Несчастный случай со смертельным исходом в результате вспышки газовоздушной смеси при проведении трубоукладочных работ

Во время проведения трубоукладочных работ произошло застревание устройства для нанесения литьевого полипропиленового покрытия на стыки труб.

Трубоукладочные работы были приостановлены, и бригада демонтировала оборудование для изучения проблемы. Оказалось, что поршень застрял в камере гидроаккумулятора (см. иллюстрацию).

Чтобы извлечь поршень, включили нагревательные элементы.  В ходе извлечения поршня из камеры вырвалось облако горючих паров и мелкодисперсных капель полипропилена.

Облако воспламенилось, что привело к вспышке газовоздушной смеси.

Пожар был потушен силами экипажа баржи. Четырнадцать человек получили травмы и были доставлены в больницу. Позднее один пострадавший скончался.

Для извлечения поршня работники подключили встроенную нагревательную систему устройства для нанесения полипропиленового покрытия на стыки труб к внешнему источнику электропитания. Это привело к потере возможности регулирования температуры внутри гидроаккумулятора и перегреву скопившегося в нём полипропилена (см. иллюстрацию).

Работы по извлечению поршня не были предусмотрены в регламенте и не рассматривались в инструкции по эксплуатации.

Устройство для нанесения полипропиленового покрытия на стыки труб рассматривалось как «постороннее» для экипажа судна оборудование.

Не было чётко определено, кто отвечает за ремонт и техобслуживание оборудования.

Несерийное производственное оборудование всегда должно поставляться с инструкциями по эксплуатации и техническому обслуживанию.

Оборудование должно передаваться вместе со всей соответствующей документацией.

Необходимо в полном объёме проанализировать свойства химических веществ и жидкостей, используемых при работе оборудования, а также выяснить, как они ведут себя в случае отклонения от нормальных рабочих условий.

Управление комплексом работ должно соответствовать выполняемой задаче и пересматриваться в случае каких-либо изменений или выявления несоответствий.

Может ли нечто подобное случиться у нас?

Какое используемое нами оборудование является несерийным, либо в отношении него отсутствует чёткое распределение ответственности за техобслуживание?

Как убедиться в том, что у нас есть вся нужная документация на используемое оборудование?

Что следует делать в случае поломки оборудования, либо при необходимости внесения изменений в план работ?