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Qu'est-ce qui s'est passé?
Pendant les activités de pose de canalisations, un équipement en polypropylène moulé par injection (IMPP) (utilisé pour le revêtement des joints de chantier) s'est bloqué.
Les activités de pose de canalisations ont été arrêtées et l'équipe a démonté la machine pour l'étudier. Le piston était bloqué dans la chambre de l'accumulateur (voir image).
Les éléments chauffants ont été mis sous tension pour faciliter l'extraction du piston. Lors de l'extraction du piston, un nuage de vapeur inflammable s’est formé et de fines gouttelettes de polypropylène se sont écoulées de la chambre de l'accumulateur.
Le nuage s'est enflammé, provoquant un incendie instantané.
L'incendie a été éteint par de l'équipage de la barge. Quatorze personnes ont été blessées et transférées à l'hôpital. Un seul blessé est décédé plus tard.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
L'équipage avait connecté le système de chauffage incorporé dans l'équipement IMPP à une alimentation électrique extérieure pour extraire le piston. Cela avait entraîné une perte de régulation de la température à l'intérieur de l'accumulateur et une surchauffe du polypropylène accumulé à l'intérieur (voir image).
La tâche d'extraction du piston n'était pas été couverte par une procédure et n’était pas incluse dans le manuel d'utilisation.
L’équipement IMPP était considéré comme un équipement "étranger" et n'était pas pris en compte par l'équipe de gestion du navire.
Il était difficile de savoir qui était responsable de son équipement en ce qui concerne les activités de réparation et d'entretien.
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Qu'ont-ils appris?
Un équipement de production personnalisé doit toujours être accompagné par un manuel d'utilisation et d'entretien.
S'assurer que la remise d’un équipement comprend toujours un transfert formel de l'ensemble de la documentation.
Le comportement des produits chimiques et des fluides traités par l'équipement doit être complètement analysé et examiné pour pouvoir détecter les écarts par rapport aux conditions opératoires.
Le contrôle d'un programme de travail doit toujours être cohérent avec la tâche en main et doit être révisé en cas de changements ou d'incohérences identifiés.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment quelque chose de semblable peut-il arriver ici ?
Parmi les équipements que nous utilisons, identifier ceux qui sont faits sur commande ou ceux pour lesquels il est difficile de savoir qui est responsable de leur entretien.
Comment savons-nous que nous avons toute la documentation pour notre équipement ?
Que devons-nous faire si l'équipement tombe en panne ou si le programme de travail doit être modifié ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Pendant les activités de pose de canalisations, un équipement en polypropylène moulé par injection (IMPP) (utilisé pour le revêtement des joints de chantier) s'est bloqué.
Les activités de pose de canalisations ont été arrêtées et l'équipe a démonté la machine pour l'étudier. Le piston était bloqué dans la chambre de l'accumulateur (voir image).
Les éléments chauffants ont été mis sous tension pour faciliter l'extraction du piston. Lors de l'extraction du piston, un nuage de vapeur inflammable s’est formé et de fines gouttelettes de polypropylène se sont écoulées de la chambre de l'accumulateur.
Le nuage s'est enflammé, provoquant un incendie instantané.
L'incendie a été éteint par de l'équipage de la barge. Quatorze personnes ont été blessées et transférées à l'hôpital. Un seul blessé est décédé plus tard.
Pourquoi cela est-il arrivé?
L'équipage avait connecté le système de chauffage incorporé dans l'équipement IMPP à une alimentation électrique extérieure pour extraire le piston. Cela avait entraîné une perte de régulation de la température à l'intérieur de l'accumulateur et une surchauffe du polypropylène accumulé à l'intérieur (voir image).
La tâche d'extraction du piston n'était pas été couverte par une procédure et n’était pas incluse dans le manuel d'utilisation.
L’équipement IMPP était considéré comme un équipement "étranger" et n'était pas pris en compte par l'équipe de gestion du navire.
Il était difficile de savoir qui était responsable de son équipement en ce qui concerne les activités de réparation et d'entretien.
Qu'ont-ils appris?
Un équipement de production personnalisé doit toujours être accompagné par un manuel d'utilisation et d'entretien.
S'assurer que la remise d’un équipement comprend toujours un transfert formel de l'ensemble de la documentation.
Le comportement des produits chimiques et des fluides traités par l'équipement doit être complètement analysé et examiné pour pouvoir détecter les écarts par rapport aux conditions opératoires.
Le contrôle d'un programme de travail doit toujours être cohérent avec la tâche en main et doit être révisé en cas de changements ou d'incohérences identifiés.
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Comment quelque chose de semblable peut-il arriver ici ?
Parmi les équipements que nous utilisons, identifier ceux qui sont faits sur commande ou ceux pour lesquels il est difficile de savoir qui est responsable de leur entretien.
Comment savons-nous que nous avons toute la documentation pour notre équipement ?
Que devons-nous faire si l'équipement tombe en panne ou si le programme de travail doit être modifié ?
Pendant les activités de pose de canalisations, l'équipement utilisé pour le revêtement des joints s'est bloqué à l'intérieur de la chambre de l'accumulateur. En utilisant la chaleur pour l'extraire, un nuage de vapeur inflammable s'est évaporé et a déclenché un incendie
