越過安全屏障後從高處墜落而死

發生了什麼?

一名船員當時正在獨自作業，準備給敞開式坡道艙口蓋的前緣上漆。
不知出於何種目的，該船員越過了用來保護敞開式艙口邊緣的臨時安全屏障，沿著船舷和敞開式艙口之間的狹窄甲板邊緣開始行走，而該艙口上正堆放著幾個拖車支架。
該船員從 4.5 米（15 英呎）的高處墜落。儘管沒有人目擊到墜落過程，但很明顯，他幾乎是和其中一個支架同時墜落的。
該船員在現場接受了治療，然後被送往醫院，但在三天后死亡。
為什麼發生?

船員越過用來保護敞開式艙口的安全屏障。
船員認為可以忍受風險——跌倒的風險是可以接受的，可能在過去經歷過類似的風險。
作業應用表明，遵守船舶安全流程是例行流程，而非基於理解和信念。
他們學到了什麼?

提醒船長注意忽視安全控制措施存在的危險，並及時檢查安全甲板開口。
提供安全鏈、配件和警告指標，用作渡輪的主要車輛甲板上的臨時屏障。
審核風險評估、高空作業許可證（PTW），並採用流程來記錄安全帶的使用情況。
讓船長、安全官和高管參與調查，並讓他們參與安全課程。
聘請 HSE 顧問，以成立一隻安全文化指導小組，採用「安全氣候工具」。
問您自己或您的團隊

在你看來，在這種情況下，為什麼該船員無視安全控制措施？
你是否需要無視作業現場的安全控制措施才能作業？如何更改任務，以避免這種情況？
我們有哪些高空作業控制措施？如何改進？
在你的作業現場，安全文化的有效性如何？
在你看來，我們是擁有「高」安全文化還是「低」安全文化？為什麼？