Dodelijke val van hoogte na oversteken veiligheidsbarrière

Wat gebeurde er?

Een bemanningslid was alleen aan het werk en trof voorbereidingen om de voorkant van de open luikafdekking van een voertuighelling te schilderen.

Om onbekende redenen stak het bemanningslid een tijdelijke veiligheidsbarrière over die de rand van het open luik bewaakte en liep hij langs een smalle dekrand tussen de zijkant van het schip en het open luik waarop verschillende aanhangwagenbokken waren gestouwd.

Het bemanningslid viel 4,5 meter/15 voet naar beneden. De val werd niet gezien, maar het is duidelijk dat hij op of rond hetzelfde moment als een van de bokken viel.

Het bemanningslid werd ter plaatse behandeld en naar het ziekenhuis gebracht, maar overleed drie dagen later.

In het schip. De rand van de open helling is gemarkeerd, evenals de val van 4,5 meter.

Waarom gebeurde het?

Het bemanningslid stak een veiligheidsbarrière over die een open luik beschermde.

Het risico werd als aanvaardbaar beschouwd – het risico om te vallen werd aanvaard, omdat men in het verleden waarschijnlijk soortgelijke risico's had genomen.

Uit de werkwijzen bleek dat de naleving van de veiligheidsprocedures van het schip eerder gebaseerd was op routine dan op begrip en overtuiging.

Locatie waar bemanningslid werd gevonden. De veiligheidsbarrière die het open luik beschermt is zichtbaar.

Wat hebben ze ervan geleerd?

Herinner kapiteins aan de gevaren van het omzeilen van veiligheidscontroles en dring aan op herziening van veiligheidsdekopeningen.

Zorg voor veiligheidskettingen, waarschuwingsborden en andere veiligheidsinrichtingen voor gebruik op de tijdelijke barrières op de hoofddekken van veerboten.

Controleer de risicobeoordelingen en werkvergunningen (PTW) voor het werken op hoogte en voer een procedure in voor registratie van het gebruik van veiligheidsharnassen.

Betrek kapiteins, veiligheidsfunctionarissen en senior management bij enquêtes en stuur ze op veiligheidscursussen.

Schakel HSE-consultants in om een stuurgroep veiligheidscultuur te vormen en voer een ‘veiligheidsklimaatinstrument’ in.

Stel uzelf of uw team de vraag

Waarom denkt u dat het bemanningslid in deze situatie de veiligheidscontrole omzeilde?

Moet u wellicht veiligheidscontroles op uw werkplek omzeilen? Hoe kunnen we de taak veranderen om dit te voorkomen?

Welke beheersingsmaatregelen voor het werken op hoogte hebben wij genomen? Hoe kunnen ze worden verbeterd?

Hoe effectief is de veiligheidscultuur op uw werk?

Zou u zeggen dat we een ‘lage’ of een ‘hoge’ veiligheidscultuur hebben? Waarom?

Wat gebeurde er?

Een bemanningslid was alleen aan het werk en trof voorbereidingen om de voorkant van de open luikafdekking van een voertuighelling te schilderen.
Om onbekende redenen stak het bemanningslid een tijdelijke veiligheidsbarrière over die de rand van het open luik bewaakte en liep hij langs een smalle dekrand tussen de zijkant van het schip en het open luik waarop verschillende aanhangwagenbokken waren gestouwd.
Het bemanningslid viel 4,5 meter/15 voet naar beneden. De val werd niet gezien, maar het is duidelijk dat hij op of rond hetzelfde moment als een van de bokken viel.
Het bemanningslid werd ter plaatse behandeld en naar het ziekenhuis gebracht, maar overleed drie dagen later.
Waarom gebeurde het?

Het bemanningslid stak een veiligheidsbarrière over die een open luik beschermde.
Het risico werd als aanvaardbaar beschouwd – het risico om te vallen werd aanvaard, omdat men in het verleden waarschijnlijk soortgelijke risico's had genomen.
Uit de werkwijzen bleek dat de naleving van de veiligheidsprocedures van het schip eerder gebaseerd was op routine dan op begrip en overtuiging.
Wat hebben ze ervan geleerd?

Herinner kapiteins aan de gevaren van het omzeilen van veiligheidscontroles en dring aan op herziening van veiligheidsdekopeningen.
Zorg voor veiligheidskettingen, waarschuwingsborden en andere veiligheidsinrichtingen voor gebruik op de tijdelijke barrières op de hoofddekken van veerboten.
Controleer de risicobeoordelingen en werkvergunningen (PTW) voor het werken op hoogte en voer een procedure in voor registratie van het gebruik van veiligheidsharnassen.
Betrek kapiteins, veiligheidsfunctionarissen en senior management bij enquêtes en stuur ze op veiligheidscursussen.
Schakel HSE-consultants in om een stuurgroep veiligheidscultuur te vormen en voer een ‘veiligheidsklimaatinstrument’ in.
Stel uzelf of uw team de vraag

Waarom denkt u dat het bemanningslid in deze situatie de veiligheidscontrole omzeilde?
Moet u wellicht veiligheidscontroles op uw werkplek omzeilen? Hoe kunnen we de taak veranderen om dit te voorkomen?
Welke beheersingsmaatregelen voor het werken op hoogte hebben wij genomen? Hoe kunnen ze worden verbeterd?
Hoe effectief is de veiligheidscultuur op uw werk?
Zou u zeggen dat we een ‘lage’ of een ‘hoge’ veiligheidscultuur hebben? Waarom?