Несчастный случай со смертельным исходом при падении с высоты в результате выхода за защитное ограждение

Что произошло?

Член экипажа выполнял работы в одиночку, готовясь к покраске передней кромки крышки люка открытого пандуса.

По неизвестным причинам он вышел за пределы временного защитного ограждения, перекрывавшего доступ к краю открытого люка, и пошел вдоль узкого края палубы между бортом судна и открытым люком, где были закреплены несколько рамных опор для автоприцепов.

Не удержавшись, член экипажа упал с высоты 4,5 м (15 футов). Свидетелей падения не было, однако очевидно, что время его падения совпало или почти совпало со временем падения одной из рамных опор.

Пострадавшему оказали медицинскую помощь на месте перед отправкой в больницу, где он через трое суток скончался.

Внутри судна. Выделен край открытого пандуса и высота падения в 4,5 м.

Почему это произошло?

Член экипажа вышел за пределы защитного ограждения, которое перекрывало доступ к открытому проему.

Риск падения воспринимался работником как допустимый - возможно, раньше он уже принимал аналогичные рискованные решения.

Практикуемые методы работ указывают на то, что соблюдение инструкций по ТБ на судне было скорее механическим, чем основанным на понимании и убеждении.

Место, где был обнаружен член экипажа. Видно защитное ограждение, преграждающее путь к открытому люку.

Чему они научились?

Напомнить капитанам об опасности пренебрежения мерами безопасности и необходимости оперативного пересмотра средств безопасности у палубных отверстий.

Установить предохранительные цепи, защитную арматуру и предупреждающие знаки на временное ограждение, обустроенное на главных палубах паромов для перевозки автотранспорта.

Провести анализ оценки рисков, состава нарядов-допусков, выдаваемых для работ на высоте, и внедрить процедуру контроля использования страховочных привязей.

Провести проверку среди капитанов судов, специалистов по ТБ и старшего руководства, и направить их на курсы по ТБ.

Привлечь консультантов по ОТ, ПБ и ООС с целью формирования комитета по культуре безопасности и реализации сетевого инструмента "Обеспечение климата безопасности".

Спросите себя или свою бригаду

Как вы считаете, почему член экипажа обошел средства безопасности в данной ситуации?

Возникает ли необходимость обхода средств безопасности на вашем рабочем месте? Каким образом можно изменить порядок работы, чтобы избежать этого?

Какие меры безопасности при проведении работ на высоте предусмотрены у нас? Как можно повысить их эффективность?

Насколько действенной является культура безопасности на вашем рабочем месте?

Как вы считаете, культура безопасности на предприятии находится на высоком или на низком уровне? Почему?

Что произошло?

Член экипажа выполнял работы в одиночку, готовясь к покраске передней кромки крышки люка открытого пандуса.
По неизвестным причинам он вышел за пределы временного защитного ограждения, перекрывавшего доступ к краю открытого люка, и пошел вдоль узкого края палубы между бортом судна и открытым люком, где были закреплены несколько рамных опор для автоприцепов.
Не удержавшись, член экипажа упал с высоты 4,5 м (15 футов). Свидетелей падения не было, однако очевидно, что время его падения совпало или почти совпало со временем падения одной из рамных опор.
Пострадавшему оказали медицинскую помощь на месте перед отправкой в больницу, где он через трое суток скончался.
Почему это произошло?

Член экипажа вышел за пределы защитного ограждения, которое перекрывало доступ к открытому проему.
Риск падения воспринимался работником как допустимый - возможно, раньше он уже принимал аналогичные рискованные решения.
Практикуемые методы работ указывают на то, что соблюдение инструкций по ТБ на судне было скорее механическим, чем основанным на понимании и убеждении.
Чему они научились?

Напомнить капитанам об опасности пренебрежения мерами безопасности и необходимости оперативного пересмотра средств безопасности у палубных отверстий.
Установить предохранительные цепи, защитную арматуру и предупреждающие знаки на временное ограждение, обустроенное на главных палубах паромов для перевозки автотранспорта.
Провести анализ оценки рисков, состава нарядов-допусков, выдаваемых для работ на высоте, и внедрить процедуру контроля использования страховочных привязей.
Провести проверку среди капитанов судов, специалистов по ТБ и старшего руководства, и направить их на курсы по ТБ.
Привлечь консультантов по ОТ, ПБ и ООС с целью формирования комитета по культуре безопасности и реализации сетевого инструмента "Обеспечение климата безопасности".
Спросите себя или свою бригаду

Как вы считаете, почему член экипажа обошел средства безопасности в данной ситуации?
Возникает ли необходимость обхода средств безопасности на вашем рабочем месте? Каким образом можно изменить порядок работы, чтобы избежать этого?
Какие меры безопасности при проведении работ на высоте предусмотрены у нас? Как можно повысить их эффективность?
Насколько действенной является культура безопасности на вашем рабочем месте?
Как вы считаете, культура безопасности на предприятии находится на высоком или на низком уровне? Почему?