安全バリアを越えて中に入った後、高所から転落死

何が起こったのですか？

開いた斜道ハッチカバーの先端に塗料を塗るため、クルーが一人で作業をしていました。
当該クルーは、何らかの理由で、開いたハッチの淵を保護する臨時の安全バリアを越えて中に入り、船舶側面と開いたハッチをつなぐ狭いデッキの端を歩いていました。ハッチの上には、数台のトレーラー架台が積んでありました。
当該クルーメンバーは、4.5 m （15 フィート）の高所から落下しました。落下の目撃者はいませんでしたが、架台一台と一緒に、またはほぼ同時に落ちたことは明らかです。
そのクルーは事故現場で処置を受けた後病院に搬送されましたが、三日後に死亡しました
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

クルーは、開いたハッチを保護する安全バリアを越えて中に進入しています。
リスクは許容範囲と見なされました。おそらく、過去に同様のリスクを負ったため、落下リスクが許容対象となったのだと思われます。
作業習慣から、船舶対策の手順を理解・確信せずに、ルーチンとして行なっていたことが示唆されました。
彼らは何を学びましたか？

安全制御対策を軽視することの危険性を船長に再度説明し、安全デッキの隙間を直ちに点検します。
フェリー船の車両用メインデッキに備え付けた仮バリアに、安全のための鎖や設備、警戒標識を備え付けます。
高所での作業についてリスク評価、就業許可証 (PTW) をレビューし、安全装具の使用方法を文書化する手順を導入します。
アンケート調査で船長、安全管理者、および上級管理者の関心を刺激し、安全性に関する訓練コースを受講させます。
安全文化ステアリンググループを結成する目的として HSE コンサルタントの関心を刺激し、「安全風土ツール」を採用します。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、クルーはなぜ安全制御の手順を省いたのだと思いますか？
自分の作業場で、安全制御の手順を省かざるを得ないことはありますか？これを防止するため、どうしたらタスクを変更することができますか？
高所作業に対して、現在どのような安全対策を採用していますか？どうしたら改善することができますか？
作業場での安全文化は、どの程度の効果がありますか？
職場の安全文化は「低レベル」だと思いますか？それとも「高レベル」だと思いますか？それは、なぜですか？