越过安全屏障后从高处坠落而死

发生了什么？

一名船员当时正在独自工作，准备给敞开式坡道舱口盖的前缘上漆。
不知出于何种目的，该船员越过了用来保护敞开式舱口边缘的临时安全屏障，沿着船舷和敞开式舱口之间的狭窄甲板边缘开始行走，而该舱口上正堆放着几个拖车支架。
该船员从 4.5 米（15 英尺）的高处坠落。尽管没有人目击到坠落过程，但很明显，他几乎是和其中一个支架同时坠落的。
该船员在现场接受了治疗，然后被送往医院，但在三天后死亡。
为什么会发生这种情况？

船员越过用来保护敞开式舱口的安全屏障。
船员认为可以忍受风险——跌倒的风险是可以接受的，可能在过去经历过类似的风险。
工作实践表明，遵守船舶安全程序是例行程序，而非基于理解和信念。
他们学到了什么？

提醒船长注意忽视安全控制措施存在的危险，并及时检查安全甲板开口。
提供安全链、配件和警告标志，用作渡轮的主要车辆甲板上的临时屏障。
审查风险评估、高空作业许可证（PTW），并采用程序来记录安全带的使用情况。
让船长、安全官和高管参与调查，并让他们参与安全课程。
聘请 HSE 顾问，以成立一只安全文化指导小组，采用“安全气候工具”。
问问自己或团队成员

在你看来，在这种情况下，为什么该船员无视安全控制措施？
你是否需要无视工作现场的安全控制措施才能作业？如何更改任务，以避免这种情况？
我们有哪些高空作业控制措施？如何改进？
在你的工作现场，安全文化的有效性如何？
在你看来，我们是拥有“高”安全文化还是“低”安全文化？为什么？