Queda fatal de altura após cruzar a barreira de segurança

O que aconteceu?

Um membro da tripulação estava trabalhando sozinho e se preparando para pintar a borda de ataque da tampa da rampa aberta.
Por razões desconhecidas, o tripulante cruzou uma barreira de segurança temporária protegendo a borda da escotilha aberta e caminhou ao longo de uma borda estreita do convés entre o costado do navio e a escotilha aberta na qual vários cavaletes de reboque estavam guardados.
O tripulante caiu 4,5 metros (15 pés). A queda não foi testemunhada, mas é evidente que ele havia caído na mesma época ou quase ao mesmo tempo que um dos cavaletes.
O tripulante foi tratado no local antes de ser levado ao hospital, mas morreu três dias depois.
Por que isso aconteceu?

O tripulante cruzou uma barreira de segurança protegendo uma escotilha aberta.
O risco foi visto como tolerável - o risco de queda foi aceito, provavelmente tendo assumido riscos semelhantes no passado.
As práticas de trabalho indicaram que a adesão aos procedimentos de segurança da embarcação era baseada na rotina, ao invés de compreensão e convicção.
O que eles aprenderam?

Lembre os Mestres dos perigos de contornar as medidas de controle de segurança e analise imediatamente as aberturas do convés de segurança.
Fornecer correntes de segurança, acessórios e sinais de advertência para uso nas barreiras temporárias instaladas nos conveses principais dos veículos das balsas.
Revise as avaliações de risco, autorização de trabalho (PTW) em relação ao trabalho em altura e introduza um procedimento para registrar o uso de cintos de segurança.
Envolva os Mestres, oficiais de segurança e alta administração com pesquisas e envie-os para fazer cursos de segurança.
Envolva consultores de HSE com o objetivo de formar um grupo de orientação de cultura de segurança e implementar uma "ferramenta de clima de segurança".
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe

Por que você acha que o tripulante contornou o controle de segurança nesta situação?
Você precisaria ignorar os controles de segurança em seu local de trabalho? Como podemos mudar a tarefa para evitar isso?
Quais controles de trabalho em altura temos no local? Como eles podem ser melhorados?
Quão eficaz é a sua cultura de segurança onde você trabalha?
Você diria que temos uma cultura de segurança "baixa" ou "alta"? Por quê?