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發生了什麼?
一艘潛水支援船（DSV）正在準備安裝收尾管段。
作業人員正在部署三個死人錨，來使用連接到管段的靜態和機械擋塊。
他們先是順利部署了兩個死人錨。
第三個死人錨先前已由協力廠商船部署，並進行了濕儲存。
到達現場的潛水支援船發現三號死人錨位於「正確」位置，因此他們計畫直接使用它，並固定了擋塊。
當一名潛水員拿起索具的松垂的部分時，死人錨翻倒，將他的腿壓在了海床上。
另一名潛水員前去解救，他們回到了岸上。
這名潛水員腿部骨折，腳踝韌帶撕裂。
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為什麼發生?
翻倒的死人錨的重量和設計與流程中要求的死人錨不符。
- 三號死人錨的提升點位於配重的頂部，只能垂直部署，佔地面積小，重心高。
- 在安裝、調整和拆卸過程中，索具的佈置使得潛水員靠近了死人錨。
所有參與方存在自滿情緒，風險意識不足：
- 潛水團隊使用了協力廠商部署的錯誤的死人錨。
- 在開始作業之前，未進行任何檢查以確定三號死人錨是否適用。
- 變更管理（MoC）流程未啟動，沒有識別到翻倒的風險。
- 安全作業系統應在事故發生前彌補設備不足，並停止作業。
現有的海底死人錨使用流程和風險評估過於籠統。
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他們學到了什麼?
應更換死人錨索具，使潛水員不在其影響範圍內。
審核公司檔、流程和變更管理（MoC）流程。在文檔中納入死人錨設計規範和潛水員位置要求。
增加對行為和任務監督的重視。
-
問您自己或您的團隊
假如遇到這種事故，你會在什麼時候停止作業？
如何確保在操作期間使用的是正確的設備？
如何確認道流程和風險評估對於你的任務而言是否足夠具體？如果存在遺漏，該怎麼辦？
你們的變更管理流程是怎樣的？
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發生了什麼?
一艘潛水支援船（DSV）正在準備安裝收尾管段。
作業人員正在部署三個死人錨，來使用連接到管段的靜態和機械擋塊。
他們先是順利部署了兩個死人錨。
第三個死人錨先前已由協力廠商船部署，並進行了濕儲存。
到達現場的潛水支援船發現三號死人錨位於「正確」位置，因此他們計畫直接使用它，並固定了擋塊。
當一名潛水員拿起索具的松垂的部分時，死人錨翻倒，將他的腿壓在了海床上。
另一名潛水員前去解救，他們回到了岸上。
這名潛水員腿部骨折，腳踝韌帶撕裂。
為什麼發生?
翻倒的死人錨的重量和設計與流程中要求的死人錨不符。
- 三號死人錨的提升點位於配重的頂部，只能垂直部署，佔地面積小，重心高。
- 在安裝、調整和拆卸過程中，索具的佈置使得潛水員靠近了死人錨。
所有參與方存在自滿情緒，風險意識不足：
- 潛水團隊使用了協力廠商部署的錯誤的死人錨。
- 在開始作業之前，未進行任何檢查以確定三號死人錨是否適用。
- 變更管理（MoC）流程未啟動，沒有識別到翻倒的風險。
- 安全作業系統應在事故發生前彌補設備不足，並停止作業。
現有的海底死人錨使用流程和風險評估過於籠統。
他們學到了什麼?
應更換死人錨索具，使潛水員不在其影響範圍內。
審核公司檔、流程和變更管理（MoC）流程。在文檔中納入死人錨設計規範和潛水員位置要求。
增加對行為和任務監督的重視。
問您自己或您的團隊
假如遇到這種事故，你會在什麼時候停止作業？
如何確保在操作期間使用的是正確的設備？
如何確認道流程和風險評估對於你的任務而言是否足夠具體？如果存在遺漏，該怎麼辦？
你們的變更管理流程是怎樣的？
發表日期 06/11/23
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Diving support vessels (DSVs) were deploying deadman anchors (DMAs). Two were deployed successfully, but a third incorrect one was mistakenly used and when being deployed, toppled over and trapped a diver.