Dodemansanker kantelt en beknelt been van duiker

Een duikondersteuningsvaartuig werkte aan de voorbereidingen om een sluitspoel te installeren.

Er werden drie dodemansankers neergelaten om statische en mechanische tegenhouders te gebruiken die aan de spoel bevestigd waren.

Twee dodemansankers werden door het duikondersteuningsvaartuig neergelaten.

Een derde dodemansanker was voorheen reeds door een extern vaartuig neergelaten en in het water opgeslagen.

Toen het duikondersteuningsvaartuig ter plekke aankwam, trof het dodemansanker 3 op de ‘juiste’ locatie aan; bijgevolg gebruikten zij dit in plaats van het dodemansanker op het duikschema. Er werden tegenhouders aangebracht.

Toen een duiker het slappe gedeelte van de vanglijn opnam, kantelde het anker, waardoor het been van de duiker op de zeebodem klem kwam te zitten.

Een andere duiker hielp hem of haar te bevrijden en de duiker werd naar het oppervlak geëvacueerd.

De duiker liep een beenbreuk en een gescheurd ligament in de enkel op.

Het dodemansanker dat kantelde, had een ander gewicht en ontwerp dan dat in de procedure.

• De hijspunten op dodemansanker 3 bevonden zich bovenaan het gewicht en het kon uitsluitend verticaal neergelaten worden, zodat het een kleine voetafdruk en een hoog zwaartepunt had.
• Door de opstelling van de tuigage bevond de duiker zich in de dichte nabijheid van het dodemansanker tijdens het aanbrengen, afstellen en losmaken.

Een zekere mate van zelfgenoegzaamheid en een slecht inzicht in risico’s bij alle betrokken partijen:

• Het duikersteam gebruikte het verkeerde dodemansanker, dat door de derde partij was neergelaten.
• Er zijn geen controles uitgevoerd om te bepalen of dodemansanker 3 geschikt was voor het doel alvorens het werk aan te vatten.
• De procedure voor het veranderingsmanagement werd niet ingeleid en het risico voor kantelen is niet geïdentificeerd.
• De veilige werkwijzen hadden compensatie moeten bieden voor een ongepaste uitrusting en hadden de werkzaamheden moeten stilleggen voordat het incident optrad.

De bestaande procedures en risicobeoordelingen voor het gebruik van onderzeese dodemansankers waren te algemeen.

Dodemansankers moeten anders opgetuigd worden, opdat duikers zich buiten de voetafdruk van het dodemansanker kunnen ophouden.

Herzie de bedrijfsdocumentatie, de procedures en het proces voor het veranderingsmanagement. Neem een ontwerpspecificatie voor dodemansankers en de positionering van de duikers op in de documentatie.

Leg meer de nadruk op gedragingen en het toezicht op taken.

Wanneer zou u bij dit incident het werk hebben stilgelegd?

Hoe kunt u verzekeren dat tijdens uw werkzaamheden de juiste uitrusting gebruikt wordt?

Hoe weet u of de procedures en risicobeoordelingen specifiek genoeg zijn voor uw taken? Wat moet u doen indien er iets over het hoofd werd gezien?

Wat is uw proces van veranderingsmanagement?