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¿Qué sucedió?
Un buque de servicio de buzos (DSV) estaba preparando la instalación de un carrete de cierre.
Se estaban instalando tres DMA, para utilizar topes estáticos y mecánicos unidos al carrete.
El DSV instaló dos anclas de peso muerto (DMA).
Previamente, se había instalado una tercera DMA por la embarcación de un tercero, almacenándose en agua.
El DSV que llegó al lugar de los trabajos encontró la DMA3 en la ubicación "correcta", así que la utilizaron en lugar de la DMA que constaba en el plan de buceo. Se engancharon los estrobos.
A medida que el buzo fue tirando del cable de izado para que quedara en tensión, el ancla se volcó, aprisionando la pierna del buzo contra el fondo marino.
Otro buzo le ayudó a liberarse, y ambos fueron recuperados a la superficie.
El buzo tenía la pierna fracturada, y se había desgarrado el ligamento del tobillo.
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¿Por qué sucedió?
El DMA que volcó tenía un peso y diseño distinto al ancla indicada en el procedimiento.
- Los puntos de izado del DMA3 se encontraban en la parte superior del peso, y sólo podía instalarse en posición vertical, con muy poca superficie de apoyo y un centro de gravedad muy alto.
- La configuración de izado colocaba al buzo muy cerca del DMA, tanto durante su amarre, ajuste y desamarre.
Actitud relajada y mala percepción de los riesgos entre todos los participantes:
- El equipo de buceo utilizó el DMA incorrecto que le había facilitado un tercero.
- No se llevaron a cabo comprobaciones para determinar si el DMA3 era apto para el uso, antes de iniciar los trabajos.
- No se inició el procedimiento de Gestión de cambio (MoC, por sus siglas en inglés), y no se identificó el riesgo de que el ancla volcara.
- El sistema de trabajo seguro debería haber compensado la falta de equipo adecuado, y debería haber detenido las operaciones antes de que se produjera el incidente.
Los procedimientos y evaluaciones de riesgos para el uso de DMA submarinas era demasiado genéricos.
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¿Qué han aprendido?
La instalación de DMA debería modificarse, de forma que los buzos puedan estar fuera del área de apoyo del DMA.
Revisar la documentación, procedimientos y procesos de gestión de cambios (MoC) de la compañía. Incluir las especificaciones de diseño de la DMA y la posición de los buzos en la documentación.
Dar mayor importancia a las conductas y supervisión de tareas.
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Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Cuándo hubieras tú detenido los trabajos en este incidente?
¿Cómo puedes asegurarte de que se utilice el equipo correcto durante las operaciones?
¿Cómo sabes si los procedimientos y evaluaciones de riesgos son lo suficientemente específicos para tus tareas? ¿Qué deberías hacer si se te ha pasado alguna cuestión?
¿Cuál es el proceso de gestión de cambio aplicable?
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¿Qué sucedió?
Un buque de servicio de buzos (DSV) estaba preparando la instalación de un carrete de cierre.
Se estaban instalando tres DMA, para utilizar topes estáticos y mecánicos unidos al carrete.
El DSV instaló dos anclas de peso muerto (DMA).
Previamente, se había instalado una tercera DMA por la embarcación de un tercero, almacenándose en agua.
El DSV que llegó al lugar de los trabajos encontró la DMA3 en la ubicación "correcta", así que la utilizaron en lugar de la DMA que constaba en el plan de buceo. Se engancharon los estrobos.
A medida que el buzo fue tirando del cable de izado para que quedara en tensión, el ancla se volcó, aprisionando la pierna del buzo contra el fondo marino.
Otro buzo le ayudó a liberarse, y ambos fueron recuperados a la superficie.
El buzo tenía la pierna fracturada, y se había desgarrado el ligamento del tobillo.
¿Por qué sucedió?
El DMA que volcó tenía un peso y diseño distinto al ancla indicada en el procedimiento.
- Los puntos de izado del DMA3 se encontraban en la parte superior del peso, y sólo podía instalarse en posición vertical, con muy poca superficie de apoyo y un centro de gravedad muy alto.
- La configuración de izado colocaba al buzo muy cerca del DMA, tanto durante su amarre, ajuste y desamarre.
Actitud relajada y mala percepción de los riesgos entre todos los participantes:
- El equipo de buceo utilizó el DMA incorrecto que le había facilitado un tercero.
- No se llevaron a cabo comprobaciones para determinar si el DMA3 era apto para el uso, antes de iniciar los trabajos.
- No se inició el procedimiento de Gestión de cambio (MoC, por sus siglas en inglés), y no se identificó el riesgo de que el ancla volcara.
- El sistema de trabajo seguro debería haber compensado la falta de equipo adecuado, y debería haber detenido las operaciones antes de que se produjera el incidente.
Los procedimientos y evaluaciones de riesgos para el uso de DMA submarinas era demasiado genéricos.
¿Qué han aprendido?
La instalación de DMA debería modificarse, de forma que los buzos puedan estar fuera del área de apoyo del DMA.
Revisar la documentación, procedimientos y procesos de gestión de cambios (MoC) de la compañía. Incluir las especificaciones de diseño de la DMA y la posición de los buzos en la documentación.
Dar mayor importancia a las conductas y supervisión de tareas.
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Cuándo hubieras tú detenido los trabajos en este incidente?
¿Cómo puedes asegurarte de que se utilice el equipo correcto durante las operaciones?
¿Cómo sabes si los procedimientos y evaluaciones de riesgos son lo suficientemente específicos para tus tareas? ¿Qué deberías hacer si se te ha pasado alguna cuestión?
¿Cuál es el proceso de gestión de cambio aplicable?
Unos buques de servicio de buzos (DSV) estaban colocando unos anclas de peso muerto (DMA, por sus siglas en inglés). Dos se colocaron con éxito, pero en el caso de la tercera, se utilizó un ancla incorrecta por error, y al instalarse, se volcó y dejó atrapado a un buzo.
