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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un navire de soutien de plongée (DSV) était en train d‘installer une bride de fermeture.
Trois corps morts (DMA) étaient déployés pour servir de retenues statiques et mécaniques fixées à la bride de fermeture.
Deux corps morts d’ancrage (DMA) étaient déployés par le navire de soutien DSV.
Un troisième corps mort DMA avait été précédemment déployé et était stocké sur un troisième navire.
Le navire de soutien DSV arrivant sur le site a trouvé le corps mort DMA3 à la position "correcte", il l'a donc utilisé à la place du corps mort DMA figurant sur le plan de plongée. Les retenues étaient attachées.
Lorsqu’un plongeur a pris la relève dans le gréement, il a basculé, sa jambe a été piégée sur le fond marin.
Un autre plongeur l'a aidé à se libérer et ils ont été récupérés en surface.
Le plongeur s’est fracturé la jambe et s’est déchiré un ligament de cheville.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Le corps mort d'ancrage DMA qui a basculé était de poids et de conception différents de ceux figurant dans la procédure.
- Les points de levage du corps mort DMA3 étaient placés sur son sommet et ils ne pouvaient être déployés qu’en position verticale, offrant ainsi une faible empreinte et un centre de gravité élevé.
- La disposition du montage plaçait le plongeur à proximité étroite du corps mort DMA pendant l’attachement, le réglage et le détachement.
Une certaine complaisance et une mauvaise perception du risque entre toutes les parties concernées :
- L'équipe de plongée utilisait le corps mort DMA incorrect déployé par la troisième partie.
- Aucune vérification n’avait été faite pour déterminer si le corps mort d’ancrage DMA3 convenait pour l’application avant de débuter le travail.
- La procédure de gestion du changement (MoC) n'avait pas été suivie et le risque de basculement n'avait pas été identifié.
- Le système de sécurité au travail aurait dû compenser l’utilisation d’un équipement inadéquat et arrêter les opérations avant la survenue de l'incident.
Les procédures existantes et les évaluations des risques pour l'utilisation de corps morts DMA sous-marins étaient trop générales.
-
Qu'ont-ils appris?
L’installation du corps mort d’ancrage DMA aurait dû être modifiée pour permettre aux plongeurs d’être en dehors de l'empreinte du corps DMA.
Étudier la documentation de la société, les procédures et la procédure de gestion du changement (MoC). Inclure les spécifications de corps morts DMA et le positionnement du plongeur dans la documentation.
Insister sur les comportements et la supervision de la tâche.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
A quel moment auriez-vous arrêté le travail au cours de cet incident ?
Comment pouvez-vous vérifier que l'équipement correct est utilisé au cours de vos opérations ?
Comment savez-vous si les procédures et les évaluations des risques sont suffisamment précises pour vos tâches ? Que devriez-vous faire si quelque chose a été oublié ?
Quel est votre processus de gestion du changement ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un navire de soutien de plongée (DSV) était en train d‘installer une bride de fermeture.
Trois corps morts (DMA) étaient déployés pour servir de retenues statiques et mécaniques fixées à la bride de fermeture.
Deux corps morts d’ancrage (DMA) étaient déployés par le navire de soutien DSV.
Un troisième corps mort DMA avait été précédemment déployé et était stocké sur un troisième navire.
Le navire de soutien DSV arrivant sur le site a trouvé le corps mort DMA3 à la position "correcte", il l'a donc utilisé à la place du corps mort DMA figurant sur le plan de plongée. Les retenues étaient attachées.
Lorsqu’un plongeur a pris la relève dans le gréement, il a basculé, sa jambe a été piégée sur le fond marin.
Un autre plongeur l'a aidé à se libérer et ils ont été récupérés en surface.
Le plongeur s’est fracturé la jambe et s’est déchiré un ligament de cheville.
Pourquoi cela est-il arrivé?
Le corps mort d'ancrage DMA qui a basculé était de poids et de conception différents de ceux figurant dans la procédure.
- Les points de levage du corps mort DMA3 étaient placés sur son sommet et ils ne pouvaient être déployés qu’en position verticale, offrant ainsi une faible empreinte et un centre de gravité élevé.
- La disposition du montage plaçait le plongeur à proximité étroite du corps mort DMA pendant l’attachement, le réglage et le détachement.
Une certaine complaisance et une mauvaise perception du risque entre toutes les parties concernées :
- L'équipe de plongée utilisait le corps mort DMA incorrect déployé par la troisième partie.
- Aucune vérification n’avait été faite pour déterminer si le corps mort d’ancrage DMA3 convenait pour l’application avant de débuter le travail.
- La procédure de gestion du changement (MoC) n'avait pas été suivie et le risque de basculement n'avait pas été identifié.
- Le système de sécurité au travail aurait dû compenser l’utilisation d’un équipement inadéquat et arrêter les opérations avant la survenue de l'incident.
Les procédures existantes et les évaluations des risques pour l'utilisation de corps morts DMA sous-marins étaient trop générales.
Qu'ont-ils appris?
L’installation du corps mort d’ancrage DMA aurait dû être modifiée pour permettre aux plongeurs d’être en dehors de l'empreinte du corps DMA.
Étudier la documentation de la société, les procédures et la procédure de gestion du changement (MoC). Inclure les spécifications de corps morts DMA et le positionnement du plongeur dans la documentation.
Insister sur les comportements et la supervision de la tâche.
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
A quel moment auriez-vous arrêté le travail au cours de cet incident ?
Comment pouvez-vous vérifier que l'équipement correct est utilisé au cours de vos opérations ?
Comment savez-vous si les procédures et les évaluations des risques sont suffisamment précises pour vos tâches ? Que devriez-vous faire si quelque chose a été oublié ?
Quel est votre processus de gestion du changement ?
Des navires de soutien de plongée (DSV) déployaient des corps morts d’ancrage (DMA). Deux avaient été déployés avec succès, mais un troisième corps incorrect avait été utilisé par erreur et lorsqu’il a été déployé, il a basculé et a coincé un plongeur.
