Penambat sauh mati terbalik, memerangkap kaki penyelam

Sebuah kapal sokongan penyelam (DSV) sedang bersedia untuk memasang kili penutup.

Tiga DMA telah dilancarkan untuk menggunakan penahan mekanikal dan statik yang dipasang pada kili.

Dua penambat sauh mati (DMA) dilancarkan oleh DSV.

DMA ketiga pernah dilancarkan sebelum ini dan disimpan basah oleh pihak ketiga.

DSV yang tiba di lokasi mendapati DMA3 berada di lokasi yang 'betul’, jadi mereka menggunakannya bukan DMA yang ada pada perancangan menyelam. Penahan dipasangkan.

Semasa penyelam melonggarkan pemasangan, ia terbalik, memerangkap kaki mereka di dasar laut.

Penyelam lain membantu untuk membebaskan mereka, dan mereka dbawa ke permukaan.

Penyelam itu mengalami patah kaki dan koyak ligamen buku lali.

DMA yang terbalik berbeza dalam berat dan reka bentuk daripada yang ada dalam prosedur.

• Titik mengangkat DMA3 terletak di atas beratnya dan ia hanya boleh dilancarkan dalam kedudukan menegak, memberikan tapak jejak yang kecil dan pusat graviti yang tinggi.
• Susunan pemasangan meletakkan penyelam dalam keadaan sangat dekat dengan DMA semasa pelekatan, pelarasan dan pelepasan.

Darjah keselesaan dan persepsi yang buruk akan risiko di antara semua pihak yang terlibat:

• Pasukan menyelam menggunakan DMA yang salah dilancarkan oleh pihak ketiga.
• Tiada pemeriksaan yang telah dibuat untuk menentukan sama ada DMA3 sesuai untuk tujuanya sebelum memulakan kerja.
• Prosedur pengurusan perubahan (MoC) tidak dimulakan, dan risiko terbalik tidak dikenal pasti.
• Sistem keselamatan kerja perlu mengimbangi perlatan yang tidak mencukupi dan memberhentikan operasi sebelum kejadian berlaku.

Prosedur sedia ada dan penilaian risiko untuk penggunaan DMA bawah laut terlalu generik.

Pemasangan DMA perlu diubah suai untuk membolejhkan penyelam berada di luar tapak jejak DMA.

Mengkaji dokumentasi, prosedur, dan proses pengurusan perubahan (MoC) syarikat. Masukkan spesifikasi reka bentuk DMA dan kedudukan penyelam dalam dokumentasi.

Letakkan fokus yang lebih pada tingkah laku dan penyeliaan tugas.

Bilakah anda perlu menghentikan kerja dalam kejadian ini?

Bagaimana anda memastikan peralatan yang betul digunakan semasa operasi anda?

Bagaimana anda tahu prosedur dan penilaian risiko dikhususkan untuk tugas anda? Apakah yang anda lakukan jika sesuatu tertinggal?

Apakah proses pengurusan perubahan anda?