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柱起しの錨がひっくり返り、ダイバーの脚が挟まった。

  • が起こったのですか?

    潜水支援船 (DSV) は、クロージングスプールを設置する準備をしていました。

    スプールに固定された空電・自動逆転防止装置を使うために、DMA 三個を下しているところでした。

    潜水支援船 (DSV) が柱起しの錨 (DMA) を下ろしているいるところでした。

    三個目の DMA は、以前第三者の船舶が海中に下ろしそこで保管していました。

    作業現場に着いた本 DSV が、三個目の DMA が 「正しい」 場所にあるのを見つけたため、潜水計画にある DMA の代わりにそれを使用しました。逆転防止装置は固定されていました。

    一人のダイバーがリグの緩みを直そうとした時、三個目がひっくり返り、ダイバーの脚が海底との間に挟まってしまいました。

    もう一人のダイバーがそのダイバーを救助した後、二人共水面まで戻されました。

    一人目のダイバーは脚の骨が折れ、足首の靭帯が切れてしまいまた。

    手順で DMA DMA が識別されている(および)ひっくり返った三番目の DMA
  • なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?

    ひっくり返った DMA は、手順にあったものと重量と設計が異なっていました。

    • 第三 DMA の吊り上げ位置はウエイトの最上部にあり、真下にのみ下ろすことができました。小さい足跡と高い重心。
    • リギングの手はずにより、固定作業、調整、および取外しの間、ダイバーは DMA の近くにいました。

    関係者全員のリスク管理の無頓着さと理解が欠如していた点:

    • 潜水チームは、第三者がその前に下ろした間違った DMA を使用しました。
    • 第三 DMA が用途に合っているか否かを決定するための点検が、作業前に行なわれませんでした。
    • 変更管理 (MoC) の手順は導入されておらず、DMA がひっくり返るリスクは識別されていませんでした。
    • 安全な作業システムにより、インシデントが起こる前に器具の不適切さを補い、作業を停止すべきでした。

    水面下 DMA に関する従来の手順とリスク評価が包括的過ぎました。

    Why did it happen - icon
  • 彼らは何を学びましたか

    DMA リギングは、ダイバーが DMA 足跡の外側にいるよう、変更する必要があります。

    社内の文書、手順、および変更管理 (MoC) プロセスをレビューします。設計の仕様とダイバーの位置を文書に加えます。

    行動やタスクの監督をより重視します。

    What learn - icon
  • 自問自答するか、クルーに質問してください

    本インシデントが生じた時、自分であったらいつ作業を停止していましたか?

    正しい器具装置が作業に使用されているか否かは、どうしたら確認できますか?

    その手順やリスク評価がタスクに合ったものか否かは、どうしたら分かりますか?何かのが抜けていた場合、自分ならどうしますか?

    職場の変更管理プロセスはどのようなものですか?

    Ask your crew - icon
公開日 18/11/21 250 閲覧数

複数の潜水支援船 (DSV) が、柱起しの錨 (DMA) を下ろしていました。柱起し二個は無事に下したが、三個目は誤って使用したため、下ろした時にひっくり返ってそこにダイバーが挟まってしまいました。