柱起しの錨がひっくり返り、ダイバーの脚が挟まった。

何が起こったのですか？

潜水支援船（DSV）は、クロージングスプールを設置する準備をしていました。
スプールに固定された空電・自動逆転防止装置を使うために、DMA 三個を下しているところでした。
潜水支援船（DSV）が柱起しの錨（DMA）を下ろしているいるところでした。
三個目の DMA は、以前第三者の船舶が海中に下ろしそこで保管していました。
作業現場に着いた本 DSV が、三個目の DMA が「正しい」場所にあるのを見つけたため、潜水計画にある DMA の代わりにそれを使用しました。逆転防止装置は固定されていました。
一人のダイバーがリグの緩みを直そうとした時、三個目がひっくり返り、ダイバーの脚が海底との間に挟まってしまいました。
もう一人のダイバーがそのダイバーを救助した後、二人共水面まで戻されました。
一人目のダイバーは脚の骨が折れ、足首の靭帯が切れてしまいまた。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
ひっくり返った DMA は、手順にあったものと重量と設計が異なっていました。
- 第三 DMA の吊り上げ位置はウエイトの最上部にあり、真下にのみ下ろすことができました。小さい足跡と高い重心。
- リギングの手はずにより、固定作業、調整、および取外しの間、ダイバーは DMA の近くにいました。
関係者全員のリスク管理の無頓着さと理解が欠如していた点：
- 潜水チームは、第三者がその前に下ろした間違った DMA を使用しました。
- 第三 DMA が用途に合っているか否かを決定するための点検が、作業前に行なわれませんでした。
- 変更管理（MoC）の手順は導入されておらず、DMA がひっくり返るリスクは識別されていませんでした。
- 安全な作業システムにより、インシデントが起こる前に器具の不適切さを補い、作業を停止すべきでした。
水面下 DMA に関する従来の手順とリスク評価が包括的過ぎました。
彼らは何を学びましたか？

DMA リギングは、ダイバーが DMA 足跡の外側にいるよう、変更する必要があります。
社内の文書、手順、および変更管理（MoC）プロセスをレビューします。設計の仕様とダイバーの位置を文書に加えます。
行動やタスクの監督をより重視します。
自問自答するか、クルーに質問してください

本インシデントが生じた時、自分であったらいつ作業を停止していましたか？
正しい器具装置が作業に使用されているか否かは、どうしたら確認できますか？
その手順やリスク評価がタスクに合ったものか否かは、どうしたら分かりますか？何かのが抜けていた場合、自分ならどうしますか？
職場の変更管理プロセスはどのようなものですか？