柱起しの錨がひっくり返り、ダイバーの脚が挟まった。

何が起こったのですか？

潜水支援船（DSV）は、クロージングスプールを設置する準備をしていました。

スプールに固定された空電・自動逆転防止装置を使うために、DMA 三個を下しているところでした。

潜水支援船（DSV）が柱起しの錨（DMA）を下ろしているいるところでした。

三個目の DMA は、以前第三者の船舶が海中に下ろしそこで保管していました。

作業現場に着いた本 DSV が、三個目の DMA が「正しい」場所にあるのを見つけたため、潜水計画にある DMA の代わりにそれを使用しました。逆転防止装置は固定されていました。

一人のダイバーがリグの緩みを直そうとした時、三個目がひっくり返り、ダイバーの脚が海底との間に挟まってしまいました。

もう一人のダイバーがそのダイバーを救助した後、二人共水面まで戻されました。

一人目のダイバーは脚の骨が折れ、足首の靭帯が切れてしまいまた。

手順で　DMA DMA が識別されている（および）ひっくり返った三番目の DMA

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

ひっくり返った DMA は、手順にあったものと重量と設計が異なっていました。

第三 DMA の吊り上げ位置はウエイトの最上部にあり、真下にのみ下ろすことができました。小さい足跡と高い重心。
リギングの手はずにより、固定作業、調整、および取外しの間、ダイバーは DMA の近くにいました。

関係者全員のリスク管理の無頓着さと理解が欠如していた点：

潜水チームは、第三者がその前に下ろした間違った DMA を使用しました。
第三 DMA が用途に合っているか否かを決定するための点検が、作業前に行なわれませんでした。
変更管理（MoC）の手順は導入されておらず、DMA がひっくり返るリスクは識別されていませんでした。
安全な作業システムにより、インシデントが起こる前に器具の不適切さを補い、作業を停止すべきでした。

水面下 DMA に関する従来の手順とリスク評価が包括的過ぎました。

彼らは何を学びましたか？

DMA リギングは、ダイバーが DMA 足跡の外側にいるよう、変更する必要があります。

社内の文書、手順、および変更管理（MoC）プロセスをレビューします。設計の仕様とダイバーの位置を文書に加えます。

行動やタスクの監督をより重視します。

自問自答するか、クルーに質問してください

本インシデントが生じた時、自分であったらいつ作業を停止していましたか？

正しい器具装置が作業に使用されているか否かは、どうしたら確認できますか？

その手順やリスク評価がタスクに合ったものか否かは、どうしたら分かりますか？何かのが抜けていた場合、自分ならどうしますか？

職場の変更管理プロセスはどのようなものですか？

何が起こったのですか？

潜水支援船（DSV）は、クロージングスプールを設置する準備をしていました。
スプールに固定された空電・自動逆転防止装置を使うために、DMA 三個を下しているところでした。
潜水支援船（DSV）が柱起しの錨（DMA）を下ろしているいるところでした。
三個目の DMA は、以前第三者の船舶が海中に下ろしそこで保管していました。
作業現場に着いた本 DSV が、三個目の DMA が「正しい」場所にあるのを見つけたため、潜水計画にある DMA の代わりにそれを使用しました。逆転防止装置は固定されていました。
一人のダイバーがリグの緩みを直そうとした時、三個目がひっくり返り、ダイバーの脚が海底との間に挟まってしまいました。
もう一人のダイバーがそのダイバーを救助した後、二人共水面まで戻されました。
一人目のダイバーは脚の骨が折れ、足首の靭帯が切れてしまいまた。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
ひっくり返った DMA は、手順にあったものと重量と設計が異なっていました。
- 第三 DMA の吊り上げ位置はウエイトの最上部にあり、真下にのみ下ろすことができました。小さい足跡と高い重心。
- リギングの手はずにより、固定作業、調整、および取外しの間、ダイバーは DMA の近くにいました。
関係者全員のリスク管理の無頓着さと理解が欠如していた点：
- 潜水チームは、第三者がその前に下ろした間違った DMA を使用しました。
- 第三 DMA が用途に合っているか否かを決定するための点検が、作業前に行なわれませんでした。
- 変更管理（MoC）の手順は導入されておらず、DMA がひっくり返るリスクは識別されていませんでした。
- 安全な作業システムにより、インシデントが起こる前に器具の不適切さを補い、作業を停止すべきでした。
水面下 DMA に関する従来の手順とリスク評価が包括的過ぎました。
彼らは何を学びましたか？

DMA リギングは、ダイバーが DMA 足跡の外側にいるよう、変更する必要があります。
社内の文書、手順、および変更管理（MoC）プロセスをレビューします。設計の仕様とダイバーの位置を文書に加えます。
行動やタスクの監督をより重視します。
自問自答するか、クルーに質問してください

本インシデントが生じた時、自分であったらいつ作業を停止していましたか？
正しい器具装置が作業に使用されているか否かは、どうしたら確認できますか？
その手順やリスク評価がタスクに合ったものか否かは、どうしたら分かりますか？何かのが抜けていた場合、自分ならどうしますか？
職場の変更管理プロセスはどのようなものですか？