死人锚翻倒，压住了潜水员的腿

发生了什么？

一艘潜水支援船（DSV）正在准备安装收尾管段。

工作人员正在部署三个死人锚，来使用连接到管段的静态和机械挡块。

他们先是顺利部署了两个死人锚。

第三个死人锚先前已由第三方船部署，并进行了湿储存。

到达现场的潜水支援船发现三号死人锚位于“正确”位置，因此他们计划直接使用它，并固定了挡块。

当一名潜水员拿起索具的松垂的部分时，死人锚翻倒，将他的腿压在了海床上。

另一名潜水员前去解救，他们回到了岸上。

这名潜水员腿部骨折，脚踝韧带撕裂。

为什么会发生这种情况？

翻倒的死人锚的重量和设计与程序中要求的死人锚不符。

三号死人锚的提升点位于配重的顶部，只能垂直部署，占地面积小，重心高。
在安装、调整和拆卸过程中，索具的布置使得潜水员靠近了死人锚。

所有参与方存在自满情绪，风险意识不足：

潜水团队使用了第三方部署的错误的死人锚。
在开始作业之前，未进行任何检查以确定三号死人锚是否适用。
变更管理（MoC）程序未启动，没有识别到翻倒的风险。
安全工作系统应在事故发生前弥补设备不足，并停止作业。

现有的海底死人锚使用程序和风险评估过于笼统。

他们学到了什么？

应更换死人锚索具，使潜水员不在其影响范围内。

审查公司文件、程序和变更管理（MoC）流程。在文档中纳入死人锚设计规范和潜水员位置要求。

加大对行为和任务监督的重视。

问问自己或团队成员

假如遇到这种事故，你会在什么时候停止工作？

如何确保在操作期间使用的是正确的设备？

如何确认道程序和风险评估对于你的任务而言是否足够具体？如果存在遗漏，该怎么办？

你们的变更管理流程是怎样的？

发生了什么？

一艘潜水支援船（DSV）正在准备安装收尾管段。
工作人员正在部署三个死人锚，来使用连接到管段的静态和机械挡块。
他们先是顺利部署了两个死人锚。
第三个死人锚先前已由第三方船部署，并进行了湿储存。
到达现场的潜水支援船发现三号死人锚位于“正确”位置，因此他们计划直接使用它，并固定了挡块。
当一名潜水员拿起索具的松垂的部分时，死人锚翻倒，将他的腿压在了海床上。
另一名潜水员前去解救，他们回到了岸上。
这名潜水员腿部骨折，脚踝韧带撕裂。
为什么会发生这种情况？
翻倒的死人锚的重量和设计与程序中要求的死人锚不符。
- 三号死人锚的提升点位于配重的顶部，只能垂直部署，占地面积小，重心高。
- 在安装、调整和拆卸过程中，索具的布置使得潜水员靠近了死人锚。
所有参与方存在自满情绪，风险意识不足：
- 潜水团队使用了第三方部署的错误的死人锚。
- 在开始作业之前，未进行任何检查以确定三号死人锚是否适用。
- 变更管理（MoC）程序未启动，没有识别到翻倒的风险。
- 安全工作系统应在事故发生前弥补设备不足，并停止作业。
现有的海底死人锚使用程序和风险评估过于笼统。
他们学到了什么？

应更换死人锚索具，使潜水员不在其影响范围内。
审查公司文件、程序和变更管理（MoC）流程。在文档中纳入死人锚设计规范和潜水员位置要求。
加大对行为和任务监督的重视。
问问自己或团队成员

假如遇到这种事故，你会在什么时候停止工作？
如何确保在操作期间使用的是正确的设备？
如何确认道程序和风险评估对于你的任务而言是否足够具体？如果存在遗漏，该怎么办？
你们的变更管理流程是怎样的？