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死人锚翻倒,压住了潜水员的腿

  • 发生了什么?

    一艘潜水支援船(DSV)正在准备安装收尾管段。

    工作人员正在部署三个死人锚,来使用连接到管段的静态和机械挡块。

    他们先是顺利部署了两个死人锚。

    第三个死人锚先前已由第三方船部署,并进行了湿储存。

    到达现场的潜水支援船发现三号死人锚位于“正确”位置,因此他们计划直接使用它,并固定了挡块。

    当一名潜水员拿起索具的松垂的部分时,死人锚翻倒,将他的腿压在了海床上。

    另一名潜水员前去解救,他们回到了岸上。

    这名潜水员腿部骨折,脚踝韧带撕裂。

    程序中确定的死人锚和实际上翻倒的三号死人锚
  • 为什么会发生这种情况?

    翻倒的死人锚的重量和设计与程序中要求的死人锚不符。

    • 三号死人锚的提升点位于配重的顶部,只能垂直部署,占地面积小,重心高。
    • 在安装、调整和拆卸过程中,索具的布置使得潜水员靠近了死人锚。

    所有参与方存在自满情绪,风险意识不足:

    • 潜水团队使用了第三方部署的错误的死人锚。
    • 在开始作业之前,未进行任何检查以确定三号死人锚是否适用。
    • 变更管理(MoC)程序未启动,没有识别到翻倒的风险。
    • 安全工作系统应在事故发生前弥补设备不足,并停止作业。

    现有的海底死人锚使用程序和风险评估过于笼统。

    Why did it happen - icon
  • 他们学到了什么?

    应更换死人锚索具,使潜水员不在其影响范围内。

    审查公司文件、程序和变更管理(MoC)流程。在文档中纳入死人锚设计规范和潜水员位置要求。

    加大对行为和任务监督的重视。

    What learn - icon
  • 问问自己或团队成员

    假如遇到这种事故,你会在什么时候停止工作?

    如何确保在操作期间使用的是正确的设备?

    如何确认道程序和风险评估对于你的任务而言是否足够具体?如果存在遗漏,该怎么办?

    你们的变更管理流程是怎样的?

    Ask your crew - icon
发表日期 15/09/21 340 浏览次数

事发时,潜水支援船(DSV)正在部署死人锚(DMA)。顺利部署完两个后,第三个被拿错,并在部署时翻倒,困住了一名潜水员。