死人锚翻倒，压住了潜水员的腿

发生了什么？

一艘潜水支援船（DSV）正在准备安装收尾管段。
工作人员正在部署三个死人锚，来使用连接到管段的静态和机械挡块。
他们先是顺利部署了两个死人锚。
第三个死人锚先前已由第三方船部署，并进行了湿储存。
到达现场的潜水支援船发现三号死人锚位于“正确”位置，因此他们计划直接使用它，并固定了挡块。
当一名潜水员拿起索具的松垂的部分时，死人锚翻倒，将他的腿压在了海床上。
另一名潜水员前去解救，他们回到了岸上。
这名潜水员腿部骨折，脚踝韧带撕裂。
为什么会发生这种情况？
翻倒的死人锚的重量和设计与程序中要求的死人锚不符。
- 三号死人锚的提升点位于配重的顶部，只能垂直部署，占地面积小，重心高。
- 在安装、调整和拆卸过程中，索具的布置使得潜水员靠近了死人锚。
所有参与方存在自满情绪，风险意识不足：
- 潜水团队使用了第三方部署的错误的死人锚。
- 在开始作业之前，未进行任何检查以确定三号死人锚是否适用。
- 变更管理（MoC）程序未启动，没有识别到翻倒的风险。
- 安全工作系统应在事故发生前弥补设备不足，并停止作业。
现有的海底死人锚使用程序和风险评估过于笼统。
他们学到了什么？

应更换死人锚索具，使潜水员不在其影响范围内。
审查公司文件、程序和变更管理（MoC）流程。在文档中纳入死人锚设计规范和潜水员位置要求。
加大对行为和任务监督的重视。
问问自己或团队成员

假如遇到这种事故，你会在什么时候停止工作？
如何确保在操作期间使用的是正确的设备？
如何确认道程序和风险评估对于你的任务而言是否足够具体？如果存在遗漏，该怎么办？
你们的变更管理流程是怎样的？