Опрокинувшийся мертвый якорь придавил ногу водолаза

Водолазное судно проводило работы по подготовке к монтажу замыкающего трубного узла.

В рамках подготовки производилась установка трех мертвых якорей для задействования статических и механических удерживающих устройств, прикрепленных к трубному узлу.

Два мертвых якоря были установлены с водолазного судна.

Третий же устанавливался ранее судном сторонней компании и находился в хранении на плаву.

Водолазное судно, прибывшее на место, обнаружило, что 3-й мертвый якорь находится в "нужном" месте, поэтому было принято решение использовать его вместо якоря, предусмотренного планом водолазных работ. К нему были прикреплены удерживающие устройства.

Когда водолаз дал натяжку такелажной оснастке, произошло опрокидывание мертвого якоря, который прижал ногу водолаза ко дну.

Коллега-водолаз помог пострадавшему освободиться, и после этого пострадавший был поднят на поверхность.

Он получил перелом ноги и разрыв связок голеностопного сустава.

Опрокинувшийся мертвый якорь отличался по весу и конструкции от мертвого якоря, предусмотренного планом.

• На 3-м мертвом якоре подъемные точки были расположены наверху груза, поэтому его можно было установить только в вертикальном положении, что в итоге давало небольшую площадь основания и завышение центра тяжести.
• Учитывая принятую схему строповки, во время присоединения, регулировки и отсоединения такелажной оснастки водолаз был вынужден находиться в непосредственной близости к мертвому якорю.

Самонадеянность и недостаточное восприятие риска всеми участвующими в операции сторонами:

• Водолазная группа воспользовалась мертвым якорем несоответствующего типа, установленным третьей стороной.
• Для определения пригодности 3-го мертвого якоря перед началом работ не было выполнено ни одной проверки.
• Не была инициирована процедура управления изменениями, и не был идентифицирован риск опрокидывания.
• Система обеспечения безопасности работ должна была бы скомпенсировать недостатки оборудования и остановить производство работ еще до возникновения происшествия.

Существующие процедуры и ведомости оценки рисков, связанных с использованием мертвых якорей под водой, имели слишком общий характер.

В схему строповки мертвого якоря следует внести изменения, которые позволяли бы водолазу находиться за пределами зоны возможного падения мертвого якоря.

Пересмотреть документацию, регламенты и процедуру управления изменениями, принятую в компании. Включить в документацию технические требования к конструкции мертвого якоря и к позиционированию водолазов.

Уделить большее внимание правилам безопасного поведения и контролю за выполнением работ.

В какой момент вы бы остановили выполнение работ в данном случае?

Как можно убедиться в том, что при выполнении вашей работы используется оборудование правильного типа?

Как удостовериться, что процедуры и ведомости оценки рисков в достаточной степени соответствуют характеру выполняемой вами работы? Что делать, если чего-то не хватает?

Опишите принятый у вас процесс управления изменениями.