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O que aconteceu?
Uma embarcação de apoio ao mergulho (DSV) estava trabalhando na preparação para instalar um carretel de fechamento.
Três DMAs estavam sendo implantadas para usar contenções estáticas e mecânicas presas ao carretel.
Duas âncoras de flutuação (DMAs) foram implantadas pelo DSV.
Uma terceira DMA já havia sido implantada e armazenada úmida por um navio de terceiros.
A DSV que chegou ao local encontrou a DMA3 no local "correto", então eles a usaram em vez da DMA no plano de mergulho. Suportes foram engatados.
Quando um mergulhador diminuiu a folga do cordame, ele tombou, prendendo sua perna no fundo do mar.
Outro mergulhador ajudou a libertá-los e eles foram recuperados à superfície.
O mergulhador sofreu uma fratura na perna e uma ruptura no ligamento do tornozelo.
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Por que isso aconteceu?
A DMA que tombou era diferente em peso e design daquela no procedimento.
- Os pontos de levantamento no DMA3 estavam localizados na parte superior do peso, e só podiam ser implantados na posição vertical, oferecendo uma pegada pequena e alto centro de gravidade.
- O arranjo de amarração colocou o mergulhador em estreita proximidade com o DMA durante o acoplamento, ajuste e desprendimento.
Grau de complacência e baixa percepção de risco entre todas as partes envolvidas:
- A equipe de mergulho usou a DMA incorreta implantada por terceiros.
- Nenhuma verificação foi feita para determinar se a DMA3 era adequada para o propósito antes de iniciar o trabalho.
- O procedimento de gerenciamento de mudanças (MoC) não foi iniciado e o risco de tombamento não foi identificado.
- O sistema de trabalho seguro deve ter compensado o equipamento inadequado e interrompido as operações antes que o incidente ocorresse.
Os procedimentos existentes e as avaliações de risco para o uso de DMAs submarinas eram muito genéricas.
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O que eles aprenderam?
A amarração do DMA deve ser alterada para permitir que os mergulhadores fiquem fora da área de cobertura do DMA.
Revise a documentação da empresa, os procedimentos e o processo de gerenciamento de mudanças (MoC). Inclua especificações de projeto de DMA e posicionamento do mergulhador na documentação.
Coloque um foco maior em comportamentos e supervisão de tarefas.
-
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Quando você teria parado de trabalhar neste incidente?
Como você pode garantir que o equipamento correto seja usado durante suas operações?
Como saber se os procedimentos e avaliações de risco são específicos o suficiente para suas tarefas? O que você deve fazer se algo estiver faltando?
Qual é o seu gestão do processo de mudança?
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Uma embarcação de apoio ao mergulho (DSV) estava trabalhando na preparação para instalar um carretel de fechamento.
Três DMAs estavam sendo implantadas para usar contenções estáticas e mecânicas presas ao carretel.
Duas âncoras de flutuação (DMAs) foram implantadas pelo DSV.
Uma terceira DMA já havia sido implantada e armazenada úmida por um navio de terceiros.
A DSV que chegou ao local encontrou a DMA3 no local "correto", então eles a usaram em vez da DMA no plano de mergulho. Suportes foram engatados.
Quando um mergulhador diminuiu a folga do cordame, ele tombou, prendendo sua perna no fundo do mar.
Outro mergulhador ajudou a libertá-los e eles foram recuperados à superfície.
O mergulhador sofreu uma fratura na perna e uma ruptura no ligamento do tornozelo.
Por que isso aconteceu?
A DMA que tombou era diferente em peso e design daquela no procedimento.
- Os pontos de levantamento no DMA3 estavam localizados na parte superior do peso, e só podiam ser implantados na posição vertical, oferecendo uma pegada pequena e alto centro de gravidade.
- O arranjo de amarração colocou o mergulhador em estreita proximidade com o DMA durante o acoplamento, ajuste e desprendimento.
Grau de complacência e baixa percepção de risco entre todas as partes envolvidas:
- A equipe de mergulho usou a DMA incorreta implantada por terceiros.
- Nenhuma verificação foi feita para determinar se a DMA3 era adequada para o propósito antes de iniciar o trabalho.
- O procedimento de gerenciamento de mudanças (MoC) não foi iniciado e o risco de tombamento não foi identificado.
- O sistema de trabalho seguro deve ter compensado o equipamento inadequado e interrompido as operações antes que o incidente ocorresse.
Os procedimentos existentes e as avaliações de risco para o uso de DMAs submarinas eram muito genéricas.
O que eles aprenderam?
A amarração do DMA deve ser alterada para permitir que os mergulhadores fiquem fora da área de cobertura do DMA.
Revise a documentação da empresa, os procedimentos e o processo de gerenciamento de mudanças (MoC). Inclua especificações de projeto de DMA e posicionamento do mergulhador na documentação.
Coloque um foco maior em comportamentos e supervisão de tarefas.
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Quando você teria parado de trabalhar neste incidente?
Como você pode garantir que o equipamento correto seja usado durante suas operações?
Como saber se os procedimentos e avaliações de risco são específicos o suficiente para suas tarefas? O que você deve fazer se algo estiver faltando?
Qual é o seu gestão do processo de mudança?
Embarcações de apoio de mergulho (DSVs) estavam implantando âncoras de flutuação (DMAs). Duas haviam sido lançadas com sucesso, mas uma terceira incorreta foi usada por engano e, ao ser lançada, tombou e prendeu um mergulhador.
