A âncora de flutuação tombou, prendendo a perna do mergulhador

Uma embarcação de apoio ao mergulho (DSV) estava trabalhando na preparação para instalar um carretel de fechamento.

Três DMAs estavam sendo implantadas para usar contenções estáticas e mecânicas presas ao carretel.

Duas âncoras de flutuação (DMAs) foram implantadas pelo DSV.

Uma terceira DMA já havia sido implantada e armazenada úmida por um navio de terceiros.

A DSV que chegou ao local encontrou a DMA3 no local "correto", então eles a usaram em vez da DMA no plano de mergulho. Suportes foram engatados.

Quando um mergulhador diminuiu a folga do cordame, ele tombou, prendendo sua perna no fundo do mar.

Outro mergulhador ajudou a libertá-los e eles foram recuperados à superfície.

O mergulhador sofreu uma fratura na perna e uma ruptura no ligamento do tornozelo.

A DMA que tombou era diferente em peso e design daquela no procedimento.

• Os pontos de levantamento no DMA3 estavam localizados na parte superior do peso, e só podiam ser implantados na posição vertical, oferecendo uma pegada pequena e alto centro de gravidade.
• O arranjo de amarração colocou o mergulhador em estreita proximidade com o DMA durante o acoplamento, ajuste e desprendimento.

Grau de complacência e baixa percepção de risco entre todas as partes envolvidas:

• A equipe de mergulho usou a DMA incorreta implantada por terceiros.
• Nenhuma verificação foi feita para determinar se a DMA3 era adequada para o propósito antes de iniciar o trabalho.
• O procedimento de gerenciamento de mudanças (MoC) não foi iniciado e o risco de tombamento não foi identificado.
• O sistema de trabalho seguro deve ter compensado o equipamento inadequado e interrompido as operações antes que o incidente ocorresse.

Os procedimentos existentes e as avaliações de risco para o uso de DMAs submarinas eram muito genéricas.

A amarração do DMA deve ser alterada para permitir que os mergulhadores fiquem fora da área de cobertura do DMA.

Revise a documentação da empresa, os procedimentos e o processo de gerenciamento de mudanças (MoC). Inclua especificações de projeto de DMA e posicionamento do mergulhador na documentação.

Coloque um foco maior em comportamentos e supervisão de tarefas.

Quando você teria parado de trabalhar neste incidente?

Como você pode garantir que o equipamento correto seja usado durante suas operações?

Como saber se os procedimentos e avaliações de risco são específicos o suficiente para suas tarefas? O que você deve fazer se algo estiver faltando?

Qual é o seu gestão do processo de mudança?