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計畫變更導致進入密閉空間的人員面臨生命危險

  • 發生了什麼?

    透過頂部容器檢修孔新增第二根氮軟管,以加速惰性環境操作中催化劑的變化。

    軟管相關事項沒有記錄在任何工作許可證上,也沒有傳達給相關人員。

    惰性作業完成後,軟管意外被落在原處。

    進入密閉空間前的氣體測試沒有發現內部的低氧環境。

    工人進入內部,清潔頂部催化劑託盤時,其個人氧氣監測儀顯示的讀數為16%。

    該工人安全地離開了容器。

  • 為什麼發生?

    1.備用氮軟管沒有:

    • 在計畫中
    • 記錄在工作許可中,或
    • 傳達給相關人員

    2.完成作業後會建立一個低氧環境,但未隔離、斷開或拆除該軟管。

    • 進入密閉空間前的氣體測試沒有提供準確的讀數,因為它是在卸料斜槽處執行的測試,而不是在容器入口處進行的。
    • 允許進入容器的工作許可是基於不正確的氣體測試結果而做出的。
    Why did it happen - icon
  • 他們學到了什麼?

    所有可能影響工作環境的額外變更都必須通知相關人員,並在工作許可證中登記。

    必須在正確的位置進行大氣氣體測試。

    若正在展開密閉空間作業,則有一位工作人員在入口處待命。

    What learn - icon
  • 您自己或您的團隊

    還可以採取哪些其他措施?

    為何這類事故會在此處發生?

    你是否也有過進行了相關調整卻未在工作許可證中進行記錄的情況?請舉例說明。

    如何確認我們是在正確的位置進行大氣氣體測試?

    我們可對當前的工作方式做出那些改進?

    Ask your crew - icon
發表日期 24/10/21 121 瀏覽次數 0 點贊次數

進入密閉空間前的氣體測試沒有識別出低氧環境。但當工人進入內部,清潔頂部催化劑託盤時,其個人氧氣監測儀顯示的的讀數為16%。