計畫變更導致進入密閉空間的人員死亡

發生了什麼?

透過罐頂人孔向罐內增加了第二根氮軟管，以加快催化劑在惰性環境操作中的變化。

軟管相關事項沒有記錄在任何工作許可證上，也沒有傳達給相關人員。

惰性作業完成後，軟管意外被落在原處。

進入密閉空間前的氣體測試沒有發現內部的低氧環境。

工人進入內部，清潔頂部催化劑託盤時，其個人氧氣監測儀顯示的讀數為16%。

該工人安全地離開了容器。

為什麼發生?

1.備用氮軟管沒有：

在計畫中
記錄在工作許可中，或
傳達給相關人員

2.完成作業後，密閉空間內形成了低氧環境，但未隔離、斷開或拆除該軟管。

進入密閉空間前的氣體測試沒有提供準確的讀數，因為它是在卸料斜槽處執行的測試，而不是在罐入口處進行的。
允許進入容器的工作許可是基於不正確的氣體測試結果而做出的。

他們學到了什麼?

所有可能影響工作環境的額外變更都必須通知相關人員，並在工作許可證中登記。

必須在正確的位置進行大氣氣體測試。

若正在展開密閉空間作業，則必須有監護者在入口處待命。

問您自己或您的團隊

還可以採取哪些措施？

為何這類事故會在此處發生？

你是否也有過進行了相關調整卻未在工作許可證中進行記錄的情況？請舉例說明。

如何確認我們是在正確的位置進行大氣氣體測試?

我們可對當前的工作方式做出那些改進？

發生了什麼?

透過罐頂人孔向罐內增加了第二根氮軟管，以加快催化劑在惰性環境操作中的變化。
軟管相關事項沒有記錄在任何工作許可證上，也沒有傳達給相關人員。
惰性作業完成後，軟管意外被落在原處。
進入密閉空間前的氣體測試沒有發現內部的低氧環境。
工人進入內部，清潔頂部催化劑託盤時，其個人氧氣監測儀顯示的讀數為16%。
該工人安全地離開了容器。
為什麼發生?
1.備用氮軟管沒有：
- 在計畫中
- 記錄在工作許可中，或
- 傳達給相關人員
2.完成作業後，密閉空間內形成了低氧環境，但未隔離、斷開或拆除該軟管。
- 進入密閉空間前的氣體測試沒有提供準確的讀數，因為它是在卸料斜槽處執行的測試，而不是在罐入口處進行的。
- 允許進入容器的工作許可是基於不正確的氣體測試結果而做出的。
他們學到了什麼?

所有可能影響工作環境的額外變更都必須通知相關人員，並在工作許可證中登記。
必須在正確的位置進行大氣氣體測試。
若正在展開密閉空間作業，則必須有監護者在入口處待命。
問您自己或您的團隊

還可以採取哪些措施？
為何這類事故會在此處發生？
你是否也有過進行了相關調整卻未在工作許可證中進行記錄的情況？請舉例說明。
如何確認我們是在正確的位置進行大氣氣體測試?
我們可對當前的工作方式做出那些改進？