Verandering van plan leidt tot mogelijk dodelijk ongeval in besloten ruimte

Wat gebeurde er?

Om verversing van een katalysator in een inerte omgeving te versnellen, werd een extra stikstofslang toegevoegd door het mangat boven in de tank.
Het gebruik van de slang stond niet in de werkvergunning en was niet meegedeeld aan het betrokken personeel.
De slang werd per ongeluk achtergelaten toen de werkzaamheden in de inerte atmosfeer waren afgerond.
De gastest vóór het betreden van de tank wees niet op een zuurstofarme omgeving.
De persoonlijke zuurstofmeter van een medewerker gaf 16% aan toen hij de tank betrad om de bovenste katalysatorbakken te reinigen.
De medewerker wist de tank veilig te verlaten.
Waarom gebeurde het?
1. Het gebruik van een tweede stikstofslang was NIET:
- voorzien in het plan;
- gedocumenteerd in de werkvergunning, of
- meegedeeld aan het betrokken personeel.
2. Na afronding van de werkzaamheden ontstond een zuurstofarme omgeving, maar de slang werd niet geïsoleerd, losgekoppeld of verwijderd.
- De gastest vóór het betreden van de tank gaf geen nauwkeurige meting, aangezien deze werd uitgevoerd bij de aftaptrechter en niet bij de tanktoegang.
De vergunning om de tank te betreden, was gebaseerd op de onnauwkeurige resultaten van de gastest.
Wat hebben ze ervan geleerd?

Alle bijkomende wijzigingen die de werkomgeving kunnen veranderen, moeten aan het betrokken personeel worden meegedeeld en in de werkvergunning worden genoteerd.
Atmosferische gasproeven moeten op de juiste punten worden uitgevoerd.
Tijdens de werkzaamheden in de besloten ruimte moet een begeleider stand-by staan bij het toegangspunt.
Stel uzelf of uw team de vraag

Welke andere maatregelen hadden genomen kunnen worden?
Hoe kan zoiets op onze site gebeuren?
Geef een voorbeeld van een wijziging die wij hebben uitgevoerd en niet in de werkvergunning hebben opgenomen.
Hoe weten we dat we atmosferische gasproeven uitvoeren op de juiste locatie?
Hoe kunnen we onze huidige manier van werken verbeteren?

Gepubliceerd op 01/11/23 146 Views

De gastest vóór het betreden van de tank wees niet op een zuurstofarme omgeving. De persoonlijke zuurstofmeter van een medewerker gaf 16% aan toen hij de tank betrad om de bovenste katalysatorbakken te reinigen.