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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un second flexible d'azote a été ajouté dans le trou d’homme en haut de la cuve pour accélérer le remplacement du catalyseur dans une atmosphère inerte.
Le flexible n'avait pas été listé sur le permis de travail ou n'avait pas été communiqué au personnel concerné.
Le flexible a été accidentellement laissé en place à la fin du travail d’inertage .
Le contrôle d’atmosphère avant de pénétrer n'a pas identifié une atmosphère à faible teneur en oxygène.
Le détecteur individuel d’oxygène du travailleur indiquait une teneur en oxygène de 16 % lorsqu'il a pénétré pour nettoyer les plateaux catalyseurs supérieurs .
Le travailleur est sorti en toute sécurité de la cuve.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
1. Le flexible d'azote secondaire n'était PAS
- dans la planification
- associé au permis de travail, ou
- communiqué au personnel concerné.
2. Une atmosphère à faible teneur en oxygène s'est créée à la fin du travail, mais le flexible n'a pas été isolé, débranché ou enlevé.
- Le contrôle d'atmosphère avant de pénétrer n'avait pas donné une indication précise, car il avait été effectué à la goulotte de sortie, et non à l’entrée de la cuve.
- Le permis de travail autorisant de pénétrer dans le réservoir se basait sur des résultats imprécis de contrôles d'atmosphère.
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Qu'ont-ils appris?
Toutes modifications supplémentaires pouvant modifier l'environnement de travail doivent être communiquées au personnel concerné et enregistrées dans le permis de travail.
Les contrôles d'atmosphère gazeuse doivent être effectués aux bons endroits.
Un travailleur doit être présent au point d'entrée pendant l'exécution d'une opération en espace confiné.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Quelles autres mesures auraient pu être prises ?
Comment un évènement similaire pourrait se produire sur notre site ?
Citer un exemple d'un évènement au cours duquel une modification a été effectuée et n'a pas été enregistrée dans le permis de travail.
Comment savons-nous que nous effectuons des contrôles d'atmosphère gazeuse au bon endroit ?
Quelles sont les améliorations que nous pouvons apporter à notre manière de travailler aujourd'hui ?
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Publié le 29/03/19
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Le contrôle d’atmosphère avant de pénétrer n'a pas identifié une atmosphère à faible teneur en oxygène. Le détecteur individuel d’oxygène du travailleur indiquait une teneur en oxygène de 16 % lorsqu'il a pénétré pour nettoyer les plateaux catalyseurs supérieurs .
