Mudança de planos leva a uma possível fatalidade durante entrada em espaço confinado

Uma segunda mangueira de nitrogênio foi adicionada pela boca de visita para acelerar uma substituição de catalisador em atmosfera inerte.

A mangueira não foi registrada em nenhuma permissão de trabalho ou comunicada ao pessoal relevante.

A mangueira foi acidentalmente deixada no local quando o procedimento de inertização foi finalizado.

O teste de gás pré-entrada não identificou uma atmosfera deficiente de oxigênio.

O monitor de oxigênio pessoal do trabalhador registrou 16% quando ele entrou para limpar as bandejas do catalisador superior.

O trabalhador saiu do reservatório com segurança.

1. A segunda mangueira de nitrogênio NÃO:

• estava no planejamento
• foi documentada na permissão de trabalho, ou
• foi comunicada ao pessoal relevante

2. Uma atmosfera deficiente de oxigênio foi criada quando o trabalho foi finalizado, mas a mangueira não foi isolada, desconectada ou removida.

• O teste de gás pré-entrada não registrou uma leitura correta, pois foi realizado no canal de descarte e não no ponto de entrada do reservatório
• A permissão de trabalho para permitir a entrada no reservatório foi baseada em resultados incorretos dos testes de gás.

Todas as mudanças adicionais que podem alterar o ambiente de trabalho devem ser comunicadas ao pessoal responsável e registradas na permissão de trabalho.

Testes de gases atmosféricos devem ser feitos nos locais corretos.

Durante operações em espaços confinados, um observador deve estar sempre em stand-by no ponto de entrada.

Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?

Como algo semelhante poderia acontecer em nossas instalações?

Dê um exemplo de quando fizemos uma modificação e não a registramos na permissão de trabalho.

Como sabemos se estamos conduzindo os testes de gases atmosféricos no local correto?

Quais melhorias podemos fazer na maneira como trabalhamos hoje?