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Mudança de planos leva a uma possível fatalidade durante entrada em espaço confinado

  • O que aconteceu?

    Uma segunda mangueira de nitrogênio foi adicionada pela boca de visita para acelerar uma substituição de catalisador em atmosfera inerte.

    A mangueira não foi registrada em nenhuma permissão de trabalho ou comunicada ao pessoal relevante.

    A mangueira foi acidentalmente deixada no local quando o procedimento de inertização foi finalizado.

    O teste de gás pré-entrada não identificou uma atmosfera deficiente de oxigênio.

    O monitor de oxigênio pessoal do trabalhador registrou 16% quando ele entrou para limpar as bandejas do catalisador superior.

    O trabalhador saiu do reservatório com segurança.

  • Por que isso aconteceu?

    1. A segunda mangueira de nitrogênio NÃO:

    • estava no planejamento
    • foi documentada na permissão de trabalho, ou
    • foi comunicada ao pessoal relevante

    2. Uma atmosfera deficiente de oxigênio foi criada quando o trabalho foi finalizado, mas a mangueira não foi isolada, desconectada ou removida.

    • O teste de gás pré-entrada não registrou uma leitura correta, pois foi realizado no canal de descarte e não no ponto de entrada do reservatório
    • A permissão de trabalho para permitir a entrada no reservatório foi baseada em resultados incorretos dos testes de gás.
    Why did it happen - icon
  • O que eles aprenderam?

    Todas as mudanças adicionais que podem alterar o ambiente de trabalho devem ser comunicadas ao pessoal responsável e registradas na permissão de trabalho.

    Testes de gases atmosféricos devem ser feitos nos locais corretos.

    Durante operações em espaços confinados, um observador deve estar sempre em stand-by no ponto de entrada.

    What learn - icon
  • Pergunte-se ou pergunte à sua equipe

    Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?

    Como algo semelhante poderia acontecer em nossas instalações?

    Dê um exemplo de quando fizemos uma modificação e não a registramos na permissão de trabalho.

    Como sabemos se estamos conduzindo os testes de gases atmosféricos no local correto?

    Quais melhorias podemos fazer na maneira como trabalhamos hoje?

    Ask your crew - icon
Publicado em 08/04/21 40 Visitas 0 Curtidas

O teste de gás pré-entrada não identificou uma atmosfera deficiente de oxigênio. Um monitor de oxigênio pessoal de um trabalhador registrou 16% quando ele entrou para limpar as bandejas do catalisador superior.