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O que aconteceu?
Uma segunda mangueira de nitrogênio foi adicionada pela boca de visita para acelerar uma substituição de catalisador em atmosfera inerte.
A mangueira não foi registrada em nenhuma permissão de trabalho ou comunicada ao pessoal relevante.
A mangueira foi acidentalmente deixada no local quando o procedimento de inertização foi finalizado.
O teste de gás pré-entrada não identificou uma atmosfera deficiente de oxigênio.
O monitor de oxigênio pessoal do trabalhador registrou 16% quando ele entrou para limpar as bandejas do catalisador superior.
O trabalhador saiu do reservatório com segurança.
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Por que isso aconteceu?
1. A segunda mangueira de nitrogênio NÃO:
- estava no planejamento
- foi documentada na permissão de trabalho, ou
- foi comunicada ao pessoal relevante
2. Uma atmosfera deficiente de oxigênio foi criada quando o trabalho foi finalizado, mas a mangueira não foi isolada, desconectada ou removida.
- O teste de gás pré-entrada não registrou uma leitura correta, pois foi realizado no canal de descarte e não no ponto de entrada do reservatório
- A permissão de trabalho para permitir a entrada no reservatório foi baseada em resultados incorretos dos testes de gás.
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O que eles aprenderam?
Todas as mudanças adicionais que podem alterar o ambiente de trabalho devem ser comunicadas ao pessoal responsável e registradas na permissão de trabalho.
Testes de gases atmosféricos devem ser feitos nos locais corretos.
Durante operações em espaços confinados, um observador deve estar sempre em stand-by no ponto de entrada.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?
Como algo semelhante poderia acontecer em nossas instalações?
Dê um exemplo de quando fizemos uma modificação e não a registramos na permissão de trabalho.
Como sabemos se estamos conduzindo os testes de gases atmosféricos no local correto?
Quais melhorias podemos fazer na maneira como trabalhamos hoje?
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Publicado em 08/04/21
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O teste de gás pré-entrada não identificou uma atmosfera deficiente de oxigênio. Um monitor de oxigênio pessoal de um trabalhador registrou 16% quando ele entrou para limpar as bandejas do catalisador superior.
