Perubahan pelan membawa kepada kemungkinan kematian memasuki ruang terhad

Hos nitrogen kedua ditambahkan melalui jalur kapal atas untuk mempercepat perubahan pemangkin dalam operasi persekitaran lengai.

Hos tidak direkodkan di mana-mana kebenaran untuk bekerja atau disampaikan kepada kakitangan yang berkaitan.

Hos secara tidak sengaja ditinggalkan di tempat ketika kerja lengai selesai.

Ujian gas pra-masuk tidak dapat mengenal pasti persekitaran oksigen rendah.

Monitor oksigen peribadi pekerja membaca 16% ketika dia masuk untuk membersihkan dulang pemangkin atas.

Pekerja itu keluar dari kapal dengan selamat.

1. Hos nitrogen sekunder ialah TIDAK:

• dalam rancangan
• didokumenkan dalam kebenaran bekerja, atau
• dimaklumkan kepada pegawai yang berkenaan

2. Persekitaran oksigen rendah diciptakan ketika kerja selesai, tetapi hos tidak terbiar, terputus atau dikeluarkan.

• Uji gas pra-masuk tidak memberikan bacaan yang tepat kerana ia dilakukan di saluran pembuangan, bukan di titik masuk kapal.
• Kebenaran untuk bekerja untuk membenarkan masuk ke dalam kapal berdasarkan hasil ujian gas yang tidak tepat.

Semua perubahan tambahan yang mungkin mengubah persekitaran kerja mesti disampaikan kepada pegawai yang relevan dan didaftarkan dalam kebenaran bekerja.

Ujian gas atmosfera mesti dilakukan pada titik yang betul.

Petugas pintu masuk mesti bersiap sedia ketika operasi ruang terkurung sedang berjalan.

Apakah tindakan lain yang boleh diambil?

Bagaimanakah sesuatu yang serupa boleh berlaku di tapak kita?

Berikan contoh bilakah kita membuat pengubahsuaian dan tidak mencatatkannya dalam kebenaran bekerja.

Bagaimanakah kita tahu bahawa kita melakukan ujian gas atmosfera di lokasi yang betul?

Apakah penambahbaikan yang dapat kita lakukan terhadap cara kita bekerja hari ini?