计划变更导致进入密闭空间的人员死亡

发生了什么？

为了加快催化剂在惰性环境中的变化，现场通过罐顶人孔向罐内增加了第二根氮气软管。
该软管没有记录在任何工作许可上，也没有通知相关人员。
惰性作业完成后，软管被意外地留在了原地。
进入密闭空间前的气体测试没有发现内部为低氧环境。
工人进入罐内、清洁顶部催化剂托盘时，其个人氧气监测仪显示的氧气含量为16%。
该工人安全地离开了容器。
为什么会发生这种情况？
1.备用氮气软管没有：
- 在计划中
- 记录在工作许可中，或
- 通知相关人员
2.作业完成后，密闭空间内形成了低氧环境，但未隔离、断开或移除该软管。
- 进入密闭空间前的气体测试没有提供准确的读数，这是因为该测试是在卸料斜槽处执行的，而非罐入口处。
- 罐内准入工作许可是基于错误的气体测试结果而签发的。
他们学到了什么？

所有可能影响工作环境的额外变动都必须通知相关人员，并在工作许可中登记。
必须在正确的位置进行大气气体测试。
密闭空间作业过程中，必须有监护者在入口处待命。
问问自己或团队成员

还可以采取哪些措施？
为何这类事故会在此处发生？
你是否经历过工作进行了相关调整却未记录在工作许可上的情况？请举例说明。
如何确认我们是在正确的地点进行大气气体测试？
我们可对当前的工作方式做出哪些改进？