新增到主屏幕

如果您想将此应用程序添加到主屏幕,请点击 然后点击“添加到主屏幕”。

计划变更导致进入密闭空间的人员死亡

  • 发生了什么?

    为了加快催化剂在惰性环境中的变化,现场通过罐顶人孔向罐内增加了第二根氮气软管。

    该软管没有记录在任何工作许可上,也没有通知相关人员。

    惰性作业完成后,软管被意外地留在了原地。

    进入密闭空间前的气体测试没有发现内部为低氧环境。

    工人进入罐内、清洁顶部催化剂托盘时,其个人氧气监测仪显示的氧气含量为16%。

    该工人安全地离开了容器。

    油罐人孔处有一把梯子、一根黄色的供应电缆和一根黑色的 氮气软管。
  • 为什么会发生这种情况?

    1.备用氮气软管没有:

    • 在计划中
    • 记录在工作许可中,或
    • 通知相关人员

    2.作业完成后,密闭空间内形成了低氧环境,但未隔离、断开或移除该软管。

    • 进入密闭空间前的气体测试没有提供准确的读数,这是因为该测试是在卸料斜槽处执行的,而非罐入口处。
    • 罐内准入工作许可是基于错误的气体测试结果而签发的。
    The vessel with the additional hose entering the vessel via the open top manway.
  • 他们学到了什么?

    所有可能影响工作环境的额外变动都必须通知相关人员,并在工作许可中登记。

    必须在正确的位置进行大气气体测试。

    密闭空间作业过程中,必须有监护者在入口处待命。

    What learn - icon
  • 问问自己或团队成员

    还可以采取哪些措施?

    为何这类事故会在此处发生?

    你是否经历过工作进行了相关调整却未记录在工作许可上的情况?请举例说明。

    如何确认我们是在正确的地点进行大气气体测试?

    我们可对当前的工作方式做出哪些改进?

    Ask your crew - icon
发表日期 01/06/21 69 浏览次数 0 点赞次数

进入密闭空间前,气体测试没有识别出密闭空间内为低氧环境。当工人进入密闭空间、清洁顶部催化剂托盘时,其个人氧气监测仪显示的氧气含量为16%。