计划变更导致进入密闭空间的人员死亡

发生了什么？

为了加快催化剂在惰性环境中的变化，现场通过罐顶人孔向罐内增加了第二根氮气软管。

该软管没有记录在任何工作许可上，也没有通知相关人员。

惰性作业完成后，软管被意外地留在了原地。

进入密闭空间前的气体测试没有发现内部为低氧环境。

工人进入罐内、清洁顶部催化剂托盘时，其个人氧气监测仪显示的氧气含量为16%。

该工人安全地离开了容器。

为什么会发生这种情况？

1.备用氮气软管没有：

在计划中
记录在工作许可中，或
通知相关人员

2.作业完成后，密闭空间内形成了低氧环境，但未隔离、断开或移除该软管。

进入密闭空间前的气体测试没有提供准确的读数，这是因为该测试是在卸料斜槽处执行的，而非罐入口处。
罐内准入工作许可是基于错误的气体测试结果而签发的。

The vessel with the additional hose entering the vessel via the open top manway.

他们学到了什么？

所有可能影响工作环境的额外变动都必须通知相关人员，并在工作许可中登记。

必须在正确的位置进行大气气体测试。

密闭空间作业过程中，必须有监护者在入口处待命。

问问自己或团队成员

还可以采取哪些措施？

为何这类事故会在此处发生？

你是否经历过工作进行了相关调整却未记录在工作许可上的情况？请举例说明。

如何确认我们是在正确的地点进行大气气体测试？

我们可对当前的工作方式做出哪些改进？

发生了什么？

为了加快催化剂在惰性环境中的变化，现场通过罐顶人孔向罐内增加了第二根氮气软管。
该软管没有记录在任何工作许可上，也没有通知相关人员。
惰性作业完成后，软管被意外地留在了原地。
进入密闭空间前的气体测试没有发现内部为低氧环境。
工人进入罐内、清洁顶部催化剂托盘时，其个人氧气监测仪显示的氧气含量为16%。
该工人安全地离开了容器。
为什么会发生这种情况？
1.备用氮气软管没有：
- 在计划中
- 记录在工作许可中，或
- 通知相关人员
2.作业完成后，密闭空间内形成了低氧环境，但未隔离、断开或移除该软管。
- 进入密闭空间前的气体测试没有提供准确的读数，这是因为该测试是在卸料斜槽处执行的，而非罐入口处。
- 罐内准入工作许可是基于错误的气体测试结果而签发的。
他们学到了什么？

所有可能影响工作环境的额外变动都必须通知相关人员，并在工作许可中登记。
必须在正确的位置进行大气气体测试。
密闭空间作业过程中，必须有监护者在入口处待命。
问问自己或团队成员

还可以采取哪些措施？
为何这类事故会在此处发生？
你是否经历过工作进行了相关调整却未记录在工作许可上的情况？请举例说明。
如何确认我们是在正确的地点进行大气气体测试？
我们可对当前的工作方式做出哪些改进？