-
Что произошло?
Для ускорения работ по замене катализатора в среде инертного газа через верхний люк-лаз аппарата спустили второй шланг подачи азота.
Об этом шланге не было внесено никаких записей в наряды-допуски на производство работ, и соответствующие работники не были проинформированы о его наличии.
По окончании инертизации шланг случайно оставили на месте.
Анализ воздушной среды, проведенный перед спуском работника в аппарат, не выявил низкого содержания кислорода.
Когда рабочий спустился в аппарат для чистки верхних тарелок с катализатором, его индивидуальный газоанализатор показал, что содержание кислорода составляло 16%.
Рабочий благополучно выбрался из аппарата.
-
Почему это произошло?
1. Второй шланг подачи азота НЕ БЫЛ:
- предусмотрен планом
- указан в наряде-допуске на производство работ
- упомянут в разговоре с соответствующими работниками
2. По окончании инертизации в аппарате была создана среда с низким содержанием кислорода, но шланг не был перекрыт, отсоединен или убран.
- Контроль воздушной среды перед спуском работника в аппарат не дал точного результата, поскольку отбор пробы был выполнен на сливном желобе, а не на входе в аппарат.
- Наряд-допуск на производство работ внутри аппарата был оформлен на основании неверных результатов анализа воздушной среды.
-
Чему они научились?
Все дополнительные изменения, которые могут повлиять на условия выполнения работ, должны быть доведены до сведения соответствующих работников и внесены в наряд-допуск на производство работ.
Контроль воздушной среды должен проводиться в надлежащих точках.
Во время выполнения работ в замкнутом пространстве на входе в него должен находиться наблюдающий.
-
Спросите себя или свою бригаду
Какие еще действия можно было предпринять?
Как нечто подобное могло бы случиться у нас?
Приведите пример, когда у нас совершались изменения, которые не вносились в наряд-допуск на производство работ.
Как убедиться, что контроль воздушной среды осуществляется в надлежащих точках?
Что нам нужно улучшить в своем текущем подходе к выполнению работ?
Добавить на главный экран
Название подборки
Выберите существующую категорию:
Название подборки
Новая подборка
Правка подборки
Анализ воздушной среды, проведенный перед спуском работника в аппарат, не выявил низкого содержания кислорода. Когда рабочий спустился в аппарат для чистки верхних тарелок с катализатором, его индивидуальный газоанализатор показал, что содержание кислорода составляло 16%.