Добавить на главный экран

Если хотите добавить это приложение на главный экран, нажмите «Добавить на главный экран».

Изменение плана привело к потенциальному происшествию со смертельным исходом при работе в замкнутом пространстве

  • Что произошло?

    Для ускорения работ по замене катализатора в среде инертного газа через верхний люк-лаз аппарата спустили второй шланг подачи азота.

    Об этом шланге не было внесено никаких записей в наряды-допуски на производство работ, и соответствующие работники не были проинформированы о его наличии.

    По окончании инертизации шланг случайно оставили на месте.

    Анализ воздушной среды, проведенный перед спуском работника в аппарат, не выявил низкого содержания кислорода.

    Когда рабочий спустился в аппарат для чистки верхних тарелок с катализатором, его индивидуальный газоанализатор показал, что содержание кислорода составляло 16%.

    Рабочий благополучно выбрался из аппарата.

    Входной люк-лаз аппарата, видна лестница, желтый кабель электропитания и черный шланг подачи азота
  • Почему это произошло?

    1.    Второй шланг подачи азота НЕ БЫЛ:

    • предусмотрен планом
    • указан в наряде-допуске на производство работ
    • упомянут в разговоре с соответствующими работниками

    2.    По окончании инертизации в аппарате была создана среда с низким содержанием кислорода, но шланг не был перекрыт, отсоединен или убран.

    • Контроль воздушной среды перед спуском работника в аппарат не дал точного результата, поскольку отбор пробы был выполнен на сливном желобе, а не на входе в аппарат.
    • Наряд-допуск на производство работ внутри аппарата был оформлен на основании неверных результатов анализа воздушной среды.
    Why did it happen - icon
  • Чему они научились?

    Все дополнительные изменения, которые могут повлиять на условия выполнения работ, должны быть доведены до сведения соответствующих работников и внесены в наряд-допуск на производство работ.

    Контроль воздушной среды должен проводиться в надлежащих точках.

    Во время выполнения работ в замкнутом пространстве на входе в него должен находиться наблюдающий.

    What learn - icon
  • Спросите себя или свою бригаду

    Какие еще действия можно было предпринять?

    Как нечто подобное могло бы случиться у нас?

    Приведите пример, когда у нас совершались изменения, которые не вносились в наряд-допуск на производство работ.

    Как убедиться, что контроль воздушной среды осуществляется в надлежащих точках?

    Что нам нужно улучшить в своем текущем подходе к выполнению работ?

    Ask your crew - icon
Дата публикации 05/12/21 322 Просмотров 0 Лайков

Анализ воздушной среды, проведенный перед спуском работника в аппарат, не выявил низкого содержания кислорода. Когда рабочий спустился в аппарат для чистки верхних тарелок с катализатором, его индивидуальный газоанализатор показал, что содержание кислорода составляло 16%.