Изменение плана привело к потенциальному происшествию со смертельным исходом при работе в замкнутом пространстве

Для ускорения работ по замене катализатора в среде инертного газа через верхний люк-лаз аппарата спустили второй шланг подачи азота.

Об этом шланге не было внесено никаких записей в наряды-допуски на производство работ, и соответствующие работники не были проинформированы о его наличии.

По окончании инертизации шланг случайно оставили на месте.

Анализ воздушной среды, проведенный перед спуском работника в аппарат, не выявил низкого содержания кислорода.

Когда рабочий спустился в аппарат для чистки верхних тарелок с катализатором, его индивидуальный газоанализатор показал, что содержание кислорода составляло 16%.

Рабочий благополучно выбрался из аппарата.

1.    Второй шланг подачи азота НЕ БЫЛ:

• предусмотрен планом
• указан в наряде-допуске на производство работ
• упомянут в разговоре с соответствующими работниками

2.    По окончании инертизации в аппарате была создана среда с низким содержанием кислорода, но шланг не был перекрыт, отсоединен или убран.

• Контроль воздушной среды перед спуском работника в аппарат не дал точного результата, поскольку отбор пробы был выполнен на сливном желобе, а не на входе в аппарат.
• Наряд-допуск на производство работ внутри аппарата был оформлен на основании неверных результатов анализа воздушной среды.

Все дополнительные изменения, которые могут повлиять на условия выполнения работ, должны быть доведены до сведения соответствующих работников и внесены в наряд-допуск на производство работ.

Контроль воздушной среды должен проводиться в надлежащих точках.

Во время выполнения работ в замкнутом пространстве на входе в него должен находиться наблюдающий.

Какие еще действия можно было предпринять?

Как нечто подобное могло бы случиться у нас?

Приведите пример, когда у нас совершались изменения, которые не вносились в наряд-допуск на производство работ.

Как убедиться, что контроль воздушной среды осуществляется в надлежащих точках?

Что нам нужно улучшить в своем текущем подходе к выполнению работ?