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Planänderung führt zu potenziellem Todesfall bei Einstieg in engen Raum

  • Was ist passiert?

    Ein zusätzlicher Stickstoffschlauch wurde durch das Mannloch im oberen Bereich des Behälters eingeführt, um die Arbeiten am Katalysator unter inerten Bedingungen zu beschleunigen.

    Die Verwendung eines zweiten Schlauches war weder im Erlaubnisschein vermerkt noch dem zuständigen Personal mitgeteilt worden.

    Als die Arbeiten unter inerten Bedingungen abgeschlossen waren, wurde der Schlauch versehentlich liegen gelassen.

    Bei der Gasprüfung vor dem Einstieg wurde keine sauerstoffarme Umgebung festgestellt.

    Der persönliche Sauerstoffmonitor des Arbeiters zeigte 16 % an, als er zur Reinigung der oberen Katalysatorwannen in den Behälter einstieg.

    Der Arbeiter verließ den Tank unversehrt.

  • Warum ist das passiert?

    1. Der Einsatz eines zweiten Stickstoffschlauches war NICHT:

    • im Arbeitsplan vorgesehen;
    • im Erlaubnisschein dokumentiert oder
    • dem zuständigen Personal mitgeteilt worden.

    2. Nach Abschluss der Arbeiten entstand eine sauerstoffarme Umgebung, aber der Schlauch wurde weder isoliert, getrennt noch entfernt.

    • Die Gasprüfung vor dem Eintritt ergab keine genauen Messwerte, da sie am Ablasstrichter und nicht am Tankeinstieg durchgeführt wurde.
    • Der Erlaubnisschein für das Betreten des Behälters basierte auf den ungenauen Ergebnissen der Gasprüfung.
    Why did it happen - icon
  • Welche Lehren wurden daraus gezogen?

    Alle neuen Umstände, die das Arbeitsumfeld verändern können, müssen dem zuständigen Personal mitgeteilt und im Erlaubnisschein angegeben werden.

    Atmosphärische Gasprüfungen müssen an den richtigen Stellen durchgeführt werden.

    Bei Arbeiten in engen Räumen muss ein Sicherungsposten am Einstieg bereit stehen.

    What learn - icon
  • Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team

    Welche anderen Maßnahmen hätten ergriffen werden können?

    Wie könnte es bei uns zu einem ähnlichen Vorfall kommen?

    Geben Sie ein Beispiel dafür, wann wir eine Änderung vorgenommen aber diese nicht im Erlaubnisschein vermerkt haben.

    Woher wissen wir, dass wir atmosphärische Gasprüfungen an der richtigen Stelle durchführen?

    Wie können wir unsere aktuelle Arbeitsweise verbessern?

    Ask your crew - icon
Veröffentlicht am 08/04/21 72 Aufrufe 0 likes

Bei der Gasprüfung vor dem Einstieg wurde keine sauerstoffarme Umgebung festgestellt. Der persönliche Sauerstoffmonitor des Arbeiters zeigte 16 % an, als er zur Reinigung der oberen Katalysatorwannen in den Behälter einstieg.