閉鎖空間での死亡事故につながる可能性のある計画変更

何が起こったのですか？

不活性環境操作における触媒の変化を加速するために、2番目の窒素ホースが上部船舶マンホールを経由して追加されました。
そのホースが作業許可に記録されていないか、関連する人員に伝達されていませんでした。
不活性作業が完了したとき、所定の位置に誤ってホースが残されてしまいました。
入場前ガステストにより、低酸素環境が識別されませんでした。
作業員が上部触媒トレイを清掃するために入場したとき、彼の個人用酸素モニターが16%を示しました。
作業員は安全に船から避難しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
1. 2番目の窒素ホースは、
- 計画にありませんでした。
- 作業許可の文書に示されていませんでした。
- 関連する人員に伝達されていませんでした。
2. 作業が完了したとき、低酸素環境が作り出されましたが、ホースは分離も、切断も、取り外しもされませんでした。
- プレエントリーガステスト（pre-entry gas test）は、船の立入地点ではなく、ダンプシュート（dump chute）で行われたため、正確な読取値はもたらされませんでした。
- 船への入場を許可する作業許可は、不正確なガステストに基づいていました。
彼らは何を学びましたか？

作業環境を変更する可能性のあるすべての追加的な変更は、該当する人員に伝達し、作業許可の中に登録する必要があります。
雰囲気ガステスト（atmospheric gas test）は、正しいポイントで行う必要があります。
閉鎖空間で作業を行っているときは、立入地点に随伴者が待機する必要があります。
自問自答するか、クルーに質問してください

その他に、どのような措置をとることができましたか？
私たちの現場で、どのような類似する事象が発生し得たでしょうか？
変更を行ったとき、作業許可の中にこれを記録しなかった事例を挙げてください。
正しい場所で雰囲気ガステスト（atmospheric gas test）を、どのように行えばよいですか？
現在の作業の改善できる点はどこですか？