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閉鎖空間での死亡事故につながる可能性のある計画変更

  • が起こったのですか?

    不活性環境操作における触媒の変化を加速するために、2番目の窒素ホースが上部船舶マンホールを経由して追加されました。

    そのホースが作業許可に記録されていないか、関連する人員に伝達されていませんでした。

    不活性作業が完了したとき、所定の位置に誤ってホースが残されてしまいました。

    入場前ガステストにより、低酸素環境が識別されませんでした。

    作業員が上部触媒トレイを清掃するために入場したとき、彼の個人用酸素モニターが16%を示しました。

    作業員は安全に船から避難しました。

    船舶の立入マンホール(梯子、黄色の供給ケーブル、黒色の窒素ホースが表示されています)。
  • なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?

    1.    2番目の窒素ホースは、

    • 計画にありませんでした。
    • 作業許可の文書に示されていませんでした。
    • 関連する人員に伝達されていませんでした。

    2.    作業が完了したとき、低酸素環境が作り出されましたが、ホースは分離も、切断も、取り外しもされませんでした。

    • プレエントリーガステスト(pre-entry gas test)は、船の立入地点ではなく、ダンプシュート(dump chute)で行われたため、正確な読取値はもたらされませんでした。
    • 船への入場を許可する作業許可は、不正確なガステストに基づいていました。
    Why did it happen - icon
  • 彼らは何を学びましたか

    作業環境を変更する可能性のあるすべての追加的な変更は、該当する人員に伝達し、作業許可の中に登録する必要があります。

    雰囲気ガステスト(atmospheric gas test)は、正しいポイントで行う必要があります。

    閉鎖空間で作業を行っているときは、立入地点に随伴者が待機する必要があります。

    What learn - icon
  • 自問自答するか、クルーに質問してください

    その他に、どのような措置をとることができましたか?

    私たちの現場で、どのような類似する事象が発生し得たでしょうか?

    変更を行ったとき、作業許可の中にこれを記録しなかった事例を挙げてください。

    正しい場所で雰囲気ガステスト(atmospheric gas test)を、どのように行えばよいですか?

    現在の作業の改善できる点はどこですか?

    Ask your crew - icon
公開日 06/10/21 20 閲覧数 0 いいね

入場前ガステストにより、低酸素環境が識別されませんでした。作業員が上部触媒トレイを清掃するために入場したとき、彼の個人用酸素モニターが16%を示しました。