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¿Qué sucedió?
Una segunda manguera de nitrógeno se añadió por el pozo escalonado del recipiente superior para acelerar un cambio catalizador en una operación en un ambiente inerte.
No se registró la manguera en los permisos de trabajo ni se comunicó al personal relevante.
Se dejó accidentalmente la manguera en el lugar cuando el trabajo inerte finalizó.
La prueba de gas previa al ingreso no identificó el bajo contenido de oxígeno en el ambiente.
El monitor personal de oxígeno de un trabajador registró una lectura de 16% cuando el trabajador ingresó a limpiar las bandejas de catalizador superiores.
El trabajador egresó del recipiente en condiciones seguras.
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¿Por qué sucedió?
1. La segunda manguera de nitrógeno NO:
- estaba en el plan
- estaba documentada en el permiso de trabajo
- se había informado al personal relevante.
2. Se creó un ambiente con un bajo contenido de oxígeno cuando finalizó el trabajo, pero no se aisló, desconectó o retiró la manguera.
- La prueba de gas previa al ingreso no registró una lectura correcta ya que se realizó en el tubo de vaciado y no en el punto de entrada al recipiente.
- El permiso de trabajo que permitía el ingreso al recipiente se basó en los resultados incorrectos de la prueba de gas.
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¿Qué han aprendido?
Todos los cambios adicionales que puedan modificar el ambiente de trabajo se deben comunicar al personal relevante y registrar en el permiso de trabajo.
Las pruebas de gas en el ambiente se deben hacer en los puntos correctos.
Un encargado en el punto de ingreso debe estar siempre en espera cuando se lleva a cabo la operación en el espacio confinado.
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Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Qué otras medidas se podrían haber adoptado?
¿Cómo podría suceder algo parecido en nuestro sitio de trabajo?
Da ejemplos de situaciones en las que hicimos una modificación y no la registramos en el permiso de trabajo.
¿Cómo sabemos si estamos realizando una prueba de gas en ambiente en el lugar correcto?
¿Cómo podemos mejorar nuestra modalidad de trabajo actual?
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Fecha de publicación 29/03/19
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La prueba de gas previa al ingreso no identificó el bajo contenido de oxígeno en el ambiente. El monitor personal de oxígeno de un trabajador registró una lectura de 16% cuando el trabajador ingresó a limpiar las bandejas de catalizador superiores.
