作業範圍發生變化後，雙向清管器從1.8m的高處掉落

發生了什麼?

一個團隊正在對一條16英吋管道進行線上檢查。

該團隊兩次嘗試將雙向清管器裝入立式清管器發射器中，但均失敗。作業被叫停。

後來，他們決定將清管器插入一個盒（大管）中，來引導清管器裝入清管器發射器。但這並不在原本的作業安全計畫中。

為了避免再度延誤，該團隊使用了一台平臺起重機將清管器插入盒中，而非常用的鏈式起重機。他們使用了兩根吊繩，將盒子綁在平臺梁上。

其中一根吊繩脫落，導致清管器和盒子（140公斤）從1.8米/ 6英呎高的地方掉落到甲板上。

無人受傷。最近的作業人員距離掉落點約2米遠。

為什麼發生?

領導責任——允許偏離作業範圍：

團隊偏離了原計畫的作業範圍。
這是因為團隊嘗試按照原計畫作業但未能成功。

操作流程不完善：

團隊在將清管器插入盒中時，遵循的流程不完善。

沒有認識到危險：

團隊沒有認識到使用平臺起重機而非鏈式起重機的相關危險。

他們學到了什麼?

針對高風險作業（例如將清管器裝入到立式或水準清管器發射器），制定並實施特定流程和風險評估。

在流程、危險分析和/或作業安全分析中，應確定所有關鍵步驟，特別是故障排除和應急計畫。

對於關鍵任務和頻率較低的任務，主管和/或作業負責人應進行作業現場核實和驗證，以確保作業流程到位、得到作業團隊的理解並由作業團隊實施。

問您自己或您的團隊

為何這類事故會在此處發生？

說明正確裝載清管器的過程。如果不起作用該怎麼辦？

當任務發生變化時，如何驗證是否遵循了變更管理（MOC）流程？

如果在我們的作業現場發生了此類事故且有人受傷，該怎麼辦？

如果發生了事故，你是否會因為沒有遵循該流程而受到責備，即使該流程不正確/已過時？

發生了什麼?

一個團隊正在對一條16英吋管道進行線上檢查。
該團隊兩次嘗試將雙向清管器裝入立式清管器發射器中，但均失敗。作業被叫停。
後來，他們決定將清管器插入一個盒（大管）中，來引導清管器裝入清管器發射器。但這並不在原本的作業安全計畫中。
為了避免再度延誤，該團隊使用了一台平臺起重機將清管器插入盒中，而非常用的鏈式起重機。他們使用了兩根吊繩，將盒子綁在平臺梁上。
其中一根吊繩脫落，導致清管器和盒子（140公斤）從1.8米/ 6英呎高的地方掉落到甲板上。
無人受傷。最近的作業人員距離掉落點約2米遠。
為什麼發生?
領導責任——允許偏離作業範圍：
- 團隊偏離了原計畫的作業範圍。
- 這是因為團隊嘗試按照原計畫作業但未能成功。
操作流程不完善：
- 團隊在將清管器插入盒中時，遵循的流程不完善。
沒有認識到危險：
- 團隊沒有認識到使用平臺起重機而非鏈式起重機的相關危險。
他們學到了什麼?

針對高風險作業（例如將清管器裝入到立式或水準清管器發射器），制定並實施特定流程和風險評估。
在流程、危險分析和/或作業安全分析中，應確定所有關鍵步驟，特別是故障排除和應急計畫。
對於關鍵任務和頻率較低的任務，主管和/或作業負責人應進行作業現場核實和驗證，以確保作業流程到位、得到作業團隊的理解並由作業團隊實施。
問您自己或您的團隊

為何這類事故會在此處發生？
說明正確裝載清管器的過程。如果不起作用該怎麼辦？
當任務發生變化時，如何驗證是否遵循了變更管理（MOC）流程？
如果在我們的作業現場發生了此類事故且有人受傷，該怎麼辦？
如果發生了事故，你是否會因為沒有遵循該流程而受到責備，即使該流程不正確/已過時？