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Qu'est-ce qui s'est passé?
Une équipe effectuait une inspection en ligne d’une canalisation de 16 pouces (40 cm).
L’équipe a tenté à deux reprises de charger le racleur de nettoyage bidirectionnel dans le lanceur de racleur vertical, mais a échoué. Les travaux ont été arrêtés.
Plus tard, ils ont décidé d’insérer le racleur dans une cassette (grand tuyau) qui devait servir de guide pour charger le racleur dans le lanceur de racleurs. Cette tâche n’avait pas été incluse dans le plan de travail initial de sécurité.
Afin d’éviter des retards supplémentaires, l’équipe a utilisé une grue à plateforme pour insérer le racleur dans la cassette, au lieu du palan à chaîne généralement utilisé. Ils ont relié la cassette à la poutre de la plateforme à l’aide de 2 élingues.
Une des élingues s’est séparée, provoquant la chute du racleur et de la cassette (d’un poids total de 140 kg) d’une hauteur de 1,8 mètre.
Il n’y a eu aucun blessé. La personne la plus proche était à environ 2 mètres de l’endroit où l’objet est tombé.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Responsabilité des dirigeants – écart toléré :
- L’équipe s’est écartée de la portée des travaux prévue.
- Cela était dû aux tentatives infructueuses visant à respecter le plan initial.
Procédures de fonctionnement inadéquates :
- L’équipe a suivi une procédure inadéquate lors de l’insertion du racleur dans la cassette.
Risque non reconnu :
- The hazards associated with using the crane instead of a chain hoist were not recognised by the team.L’équipe n’a pas reconnu les dangers liés à l’utilisation de la grue en lieu et place d’un palan à chaîne.
-
Qu'ont-ils appris?
Des procédures spécifiques et des mécanismes d’évaluation des risques pour les travaux à haut risque, comme le chargement d’un racleur dans un lanceur de racleur vertical ou horizontal, doivent être développés et mis en place.
La procédure ainsi que l’analyse des risques et/ou l’analyse sécurité de l’opération doivent identifier toutes les étapes critiques, notamment les plans de résolution des problèmes et d’urgence.
Les superviseurs et/ou les responsables des travaux doivent procéder à des vérifications et des validations sur le chantier afin de s’assurer que les procédures de travail sont en place, comprises et utilisées par les équipes de travail pour des tâches critiques et moins fréquentes.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment un tel événement pourrait-il se produire ici ?
Décrire le processus de chargement correct d’un racleur. Que devons-nous faire si cela ne fonctionne pas ?
Comment vérifier si la procédure de gestion du changement est suivie lorsque la tâche change ?
Si un tel incident se produit et qu’une personne est blessée, que devons-nous faire ?
Si un incident se produit, pensez-vous que vous serez blâmé pour ne pas avoir suivi une procédure, même si cette dernière était incorrecte ou obsolète ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Une équipe effectuait une inspection en ligne d’une canalisation de 16 pouces (40 cm).
L’équipe a tenté à deux reprises de charger le racleur de nettoyage bidirectionnel dans le lanceur de racleur vertical, mais a échoué. Les travaux ont été arrêtés.
Plus tard, ils ont décidé d’insérer le racleur dans une cassette (grand tuyau) qui devait servir de guide pour charger le racleur dans le lanceur de racleurs. Cette tâche n’avait pas été incluse dans le plan de travail initial de sécurité.
Afin d’éviter des retards supplémentaires, l’équipe a utilisé une grue à plateforme pour insérer le racleur dans la cassette, au lieu du palan à chaîne généralement utilisé. Ils ont relié la cassette à la poutre de la plateforme à l’aide de 2 élingues.
Une des élingues s’est séparée, provoquant la chute du racleur et de la cassette (d’un poids total de 140 kg) d’une hauteur de 1,8 mètre.
Il n’y a eu aucun blessé. La personne la plus proche était à environ 2 mètres de l’endroit où l’objet est tombé.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Responsabilité des dirigeants – écart toléré :
- L’équipe s’est écartée de la portée des travaux prévue.
- Cela était dû aux tentatives infructueuses visant à respecter le plan initial.
Procédures de fonctionnement inadéquates :
- L’équipe a suivi une procédure inadéquate lors de l’insertion du racleur dans la cassette.
Risque non reconnu :
- The hazards associated with using the crane instead of a chain hoist were not recognised by the team.L’équipe n’a pas reconnu les dangers liés à l’utilisation de la grue en lieu et place d’un palan à chaîne.
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Qu'ont-ils appris?
Des procédures spécifiques et des mécanismes d’évaluation des risques pour les travaux à haut risque, comme le chargement d’un racleur dans un lanceur de racleur vertical ou horizontal, doivent être développés et mis en place.
La procédure ainsi que l’analyse des risques et/ou l’analyse sécurité de l’opération doivent identifier toutes les étapes critiques, notamment les plans de résolution des problèmes et d’urgence.
Les superviseurs et/ou les responsables des travaux doivent procéder à des vérifications et des validations sur le chantier afin de s’assurer que les procédures de travail sont en place, comprises et utilisées par les équipes de travail pour des tâches critiques et moins fréquentes.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment un tel événement pourrait-il se produire ici ?
Décrire le processus de chargement correct d’un racleur. Que devons-nous faire si cela ne fonctionne pas ?
Comment vérifier si la procédure de gestion du changement est suivie lorsque la tâche change ?
Si un tel incident se produit et qu’une personne est blessée, que devons-nous faire ?
Si un incident se produit, pensez-vous que vous serez blâmé pour ne pas avoir suivi une procédure, même si cette dernière était incorrecte ou obsolète ?
Une équipe effectuait une inspection en ligne d’une canalisation de 16 pouces (40 cm). L’équipe s’est éloignée de la liste des travaux prévue et n’a pas évalué les risques inhérents au nouveau plan. Un objet a chuté d’une hauteur de 1,8 mètre. Personne n’a été blessé car les ouvriers les plus proches étaient à 2 mètres, mais l’incident présentait un risque élevé.