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Was ist passiert?
Ein Team führte eine Inline-Inspektion einer 16-Zoll-/40-cm-Pipeline durch.
Das Team versuchte zweimal vergeblich, den bidirektionalen Reinigungsmolch in die vertikale Molch-Sendeschleuse zu laden, und stellte daraufhin die Arbeiten ein.
Später beschloss das Team, den Molch in ein Hilfsrohr (d.h. in ein großes Rohr) einzusetzen, um ihn auf diese Weise in die Schleuse einzuführen. Dieser Schritt war in der ursprünglichen Arbeitsschutzplanung nicht enthalten.
Um weitere Verzögerungen zu vermeiden, benutzte das Team anstelle des normalerweise verwendeten Kettenzuges einen Plattformkran, um den Molch in das Hilfsrohr einzusetzen. Sie banden das Hilfsrohr mit zwei Anschlagseilen an den Plattformträger.
Eines der Anschlagseile teilte sich, sodass der Molch und das Hilfsrohr (140 kg) aus 1,8 Meter/6 Fuß Höhe auf das Deck fielen.
Es gab keine Verletzungen. Die Person, die sich in größter Nähe zur Aufprallstelle des herabfallenden Gegenstandes befand, war ungefähr 2 Meter vom Vorfallort entfernt.
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Warum ist das passiert?
Rechenschaftspflicht der Führungskräfte - Abweichung wurde akzeptiert:
- Das Team ist vom geplanten Arbeitsumfang abgewichen.
- Das lag an den gescheiterten Versuchen, den ursprünglichen Plan zu befolgen.
Mangelhafte Arbeitsanweisungen:
- Das Team befolgte mangelhafte Arbeitsanweisungen, um den Molch in das Hilfsrohr einzusetzen.
Nichterkennung der Gefahr:
- Die Gefahren im Zusammenhang mit der Verwendung des Krans anstelle eines Kettenzuges wurden vom Team nicht erkannt.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Es sind spezifische Arbeitsanweisungen und Risikobewertungen für Arbeiten mit hohem Risiko zu entwickeln, z. B. für das Einsetzen eines Molches in eine vertikale oder horizontale Molchschleuse.
Die Arbeitsanweisungen, Gefahrenanalyse und/oder Arbeitssicherheitsanalyse sollten alle kritischen Schritte identifizieren, insbesondere die Fehlerbehebung und Notfallpläne.
Vorgesetzte und/oder aufsichtsführende Mitarbeiter sollten eine Überprüfung und Validierung des Arbeitsortes durchführen, um sicherzustellen, dass Arbeitsanweisungen vorhanden sind, die von den Arbeitsteams verstanden und für kritische und weniger häufige Aufgaben befolgt werden.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie kann es bei uns zu solch einem Vorfall kommen?
Beschreiben Sie den korrekten Arbeitsablauf beim Einsetzen eines Molches. Was sollten wir tun, wenn es nicht funktioniert?
Wie überprüfen wir, ob das Änderungsmanagement befolgt wird, wenn sich der Arbeitsumfang ändert?
Was sollten wir tun, wenn es bei uns zu einem ähnlichen Vorfall kommt und dabei jemand verletzt wird?
Wenn es zu einem Vorfall kommt, haben Sie das Gefühl, dass man Sie beschuldigt, sich nicht an das Verfahren gehalten zu haben, selbst wenn das Verfahren fehlerfhaft oder veraltet ist?
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Was ist passiert?
Ein Team führte eine Inline-Inspektion einer 16-Zoll-/40-cm-Pipeline durch.
Das Team versuchte zweimal vergeblich, den bidirektionalen Reinigungsmolch in die vertikale Molch-Sendeschleuse zu laden, und stellte daraufhin die Arbeiten ein.
Später beschloss das Team, den Molch in ein Hilfsrohr (d.h. in ein großes Rohr) einzusetzen, um ihn auf diese Weise in die Schleuse einzuführen. Dieser Schritt war in der ursprünglichen Arbeitsschutzplanung nicht enthalten.
Um weitere Verzögerungen zu vermeiden, benutzte das Team anstelle des normalerweise verwendeten Kettenzuges einen Plattformkran, um den Molch in das Hilfsrohr einzusetzen. Sie banden das Hilfsrohr mit zwei Anschlagseilen an den Plattformträger.
Eines der Anschlagseile teilte sich, sodass der Molch und das Hilfsrohr (140 kg) aus 1,8 Meter/6 Fuß Höhe auf das Deck fielen.
Es gab keine Verletzungen. Die Person, die sich in größter Nähe zur Aufprallstelle des herabfallenden Gegenstandes befand, war ungefähr 2 Meter vom Vorfallort entfernt.
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Warum ist das passiert?
Rechenschaftspflicht der Führungskräfte - Abweichung wurde akzeptiert:
- Das Team ist vom geplanten Arbeitsumfang abgewichen.
- Das lag an den gescheiterten Versuchen, den ursprünglichen Plan zu befolgen.
Mangelhafte Arbeitsanweisungen:
- Das Team befolgte mangelhafte Arbeitsanweisungen, um den Molch in das Hilfsrohr einzusetzen.
Nichterkennung der Gefahr:
- Die Gefahren im Zusammenhang mit der Verwendung des Krans anstelle eines Kettenzuges wurden vom Team nicht erkannt.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Es sind spezifische Arbeitsanweisungen und Risikobewertungen für Arbeiten mit hohem Risiko zu entwickeln, z. B. für das Einsetzen eines Molches in eine vertikale oder horizontale Molchschleuse.
Die Arbeitsanweisungen, Gefahrenanalyse und/oder Arbeitssicherheitsanalyse sollten alle kritischen Schritte identifizieren, insbesondere die Fehlerbehebung und Notfallpläne.
Vorgesetzte und/oder aufsichtsführende Mitarbeiter sollten eine Überprüfung und Validierung des Arbeitsortes durchführen, um sicherzustellen, dass Arbeitsanweisungen vorhanden sind, die von den Arbeitsteams verstanden und für kritische und weniger häufige Aufgaben befolgt werden.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie kann es bei uns zu solch einem Vorfall kommen?
Beschreiben Sie den korrekten Arbeitsablauf beim Einsetzen eines Molches. Was sollten wir tun, wenn es nicht funktioniert?
Wie überprüfen wir, ob das Änderungsmanagement befolgt wird, wenn sich der Arbeitsumfang ändert?
Was sollten wir tun, wenn es bei uns zu einem ähnlichen Vorfall kommt und dabei jemand verletzt wird?
Wenn es zu einem Vorfall kommt, haben Sie das Gefühl, dass man Sie beschuldigt, sich nicht an das Verfahren gehalten zu haben, selbst wenn das Verfahren fehlerfhaft oder veraltet ist?
Ein Team führte eine Inline-Inspektion einer 16-Zoll-/40-cm-Pipeline durch. Die Mitarbeiter wichen dabei vom vorgeschriebenen Arbeitsumfang ab, ohne die mit dem neuen Plan verbundenen Gefahren neu zu bewerten. Bei den Arbeiten fiel ein Gegenstand aus 1,8 Meter Höhe herab. Niemand wurde dabei verletzt, da sich kein Arbeiter innerhalb eines Radius von 2 Metern von der Vorfallstelle befand. Das Gefahrenpotenzial war jedoch hoch.