作業範囲変更後、双方向ピグが1.8m落下

何が起こったのですか？

チームは16インチパイプラインのインライン検査を実施していました。

チームは、双方向清掃ピグを垂直ピグランチャーに2回挿入しようと試みましたが、失敗しました。作業は停止されました。

その後、彼らはピグをピグランチャーに挿入するためのガイドとして使用されるカセット（大きなパイプ）にピグを挿入することを決定しました。これは元の作業安全計画には含まれていませんでした。

さらなる遅延を避けるため、チームは、通常使用されるチェーンホイストの代わりに、プラットフォームクレーンを使用してピグをカセットに挿入しました。チームは2つのスリングを使って、カセットをプラットフォームビームに結び付けました。

スリングの1つが壊れ、ピグとカセット（140 kg）が1.8 m 下のデッキに落下しました。

負傷者はいませんでした。一番近い人でも落下物の場所から約2m離れていました。

デッキの上のパイプライン。双方向ピグ、カセット、ビームクランプがすべて見えます。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

リーダーシップの説明責任 – 逸脱許容：

チームは計画された作業の範囲から逸脱しました。
これは元の計画に従おうとして失敗したためです。

不適切な操作手順：

チームはピグをカセットに挿入するための不適切な手順に従いました。

認識されていない危険：

チームはチェーンホイストの代わりにクレーンを使用することの危険性を認識していませんでした。

彼らは何を学びましたか？

ピグを垂直/水平ピグランチャーに挿入するなど、リスクの高い仕事のための特定の手順とリスク評価を開発し、実施する必要があります。

手順、ハザード分析、作業安全分析は、特にトラブルシューティングと緊急時対応計画について、すべての重要なステップを特定する必要があります。

監督者および/または作業を主導する人員は、作業手順が整えられ、理解され、重要で頻度の低い作業のために作業チームによって使用されていることを確認するために、現場の検証と妥当性確認を実施すべきです。

自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？

ピグを正しく挿入するためのプロセスを説明してください。これが機能しない場合にはどうすればよいですか？

作業が変更されたときに変更管理(MOC)が実行されているかどうかを確認するにはどうすればよいですか？

そのような事故が起こり、誰かが怪我した場合、どうすればよいですか？

事故が起こったとき、手順が正しくない、または古いものであっても、手順に従わなかったことを責められると思いますか？

何が起こったのですか？

チームは16インチパイプラインのインライン検査を実施していました。
チームは、双方向清掃ピグを垂直ピグランチャーに2回挿入しようと試みましたが、失敗しました。作業は停止されました。
その後、彼らはピグをピグランチャーに挿入するためのガイドとして使用されるカセット（大きなパイプ）にピグを挿入することを決定しました。これは元の作業安全計画には含まれていませんでした。
さらなる遅延を避けるため、チームは、通常使用されるチェーンホイストの代わりに、プラットフォームクレーンを使用してピグをカセットに挿入しました。チームは2つのスリングを使って、カセットをプラットフォームビームに結び付けました。
スリングの1つが壊れ、ピグとカセット（140 kg）が1.8 m 下のデッキに落下しました。
負傷者はいませんでした。一番近い人でも落下物の場所から約2m離れていました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
リーダーシップの説明責任 – 逸脱許容：
- チームは計画された作業の範囲から逸脱しました。
- これは元の計画に従おうとして失敗したためです。
不適切な操作手順：
- チームはピグをカセットに挿入するための不適切な手順に従いました。
認識されていない危険：
- チームはチェーンホイストの代わりにクレーンを使用することの危険性を認識していませんでした。
彼らは何を学びましたか？

ピグを垂直/水平ピグランチャーに挿入するなど、リスクの高い仕事のための特定の手順とリスク評価を開発し、実施する必要があります。
手順、ハザード分析、作業安全分析は、特にトラブルシューティングと緊急時対応計画について、すべての重要なステップを特定する必要があります。
監督者および/または作業を主導する人員は、作業手順が整えられ、理解され、重要で頻度の低い作業のために作業チームによって使用されていることを確認するために、現場の検証と妥当性確認を実施すべきです。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
ピグを正しく挿入するためのプロセスを説明してください。これが機能しない場合にはどうすればよいですか？
作業が変更されたときに変更管理(MOC)が実行されているかどうかを確認するにはどうすればよいですか？
そのような事故が起こり、誰かが怪我した場合、どうすればよいですか？
事故が起こったとき、手順が正しくない、または古いものであっても、手順に従わなかったことを責められると思いますか？