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发生了什么？
一个团队正在对一条16英寸管道进行在线检查。
该团队两次尝试将双向清管器装入立式清管器发射器中，但均失败。工作被叫停。
后来，他们决定将清管器插入一个盒（大管）中，来引导清管器装入清管器发射器。但这并不在原本的工作安全计划中。
为了避免再度延误，该团队使用了一台平台起重机将清管器插入盒中，而非常用的链式起重机。他们使用了两根吊绳，将盒子绑在平台梁上。
其中一根吊绳脱落，导致清管器和盒子（140公斤）从1.8米/ 6英尺高的地方掉落到甲板上。
无人受伤。最近的工作人员距离掉落点约2米远。
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为什么会发生这种情况？
领导责任——允许偏离工作范围：
- 团队偏离了原计划的工作范围。
- 这是因为团队尝试按照原计划工作但未能成功。
操作程序不完善：
- 团队在将清管器插入盒中时，遵循的程序不完善。
没有认识到危险：
- 团队没有认识到使用平台起重机而非链式起重机的相关危险。
-
他们学到了什么？
针对高风险工作（例如将清管器装入到立式或水平清管器发射器），制定并实施特定程序和风险评估。
在程序、危险分析和/或工作安全分析中，应确定所有关键步骤，特别是故障排除和应急计划。
对于关键任务和频率较低的任务，主管和/或工作负责人应进行工作现场核实和验证，以确保工作程序到位、得到工作团队的理解并由工作团队实施。
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问问自己或团队成员
为何这类事故会在此处发生？
说明正确装载清管器的过程。如果不起作用该怎么办？
当任务发生变化时，如何验证是否遵循了变更管理（MOC）程序？
如果在我们的工作现场发生了此类事故且有人受伤，该怎么办？
如果发生了事故，你是否会因为没有遵循该程序而受到责备，即使该程序不正确/已过时？
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发生了什么？
一个团队正在对一条16英寸管道进行在线检查。
该团队两次尝试将双向清管器装入立式清管器发射器中，但均失败。工作被叫停。
后来，他们决定将清管器插入一个盒（大管）中，来引导清管器装入清管器发射器。但这并不在原本的工作安全计划中。
为了避免再度延误，该团队使用了一台平台起重机将清管器插入盒中，而非常用的链式起重机。他们使用了两根吊绳，将盒子绑在平台梁上。
其中一根吊绳脱落，导致清管器和盒子（140公斤）从1.8米/ 6英尺高的地方掉落到甲板上。
无人受伤。最近的工作人员距离掉落点约2米远。
为什么会发生这种情况？
领导责任——允许偏离工作范围：
- 团队偏离了原计划的工作范围。
- 这是因为团队尝试按照原计划工作但未能成功。
操作程序不完善：
- 团队在将清管器插入盒中时，遵循的程序不完善。
没有认识到危险：
- 团队没有认识到使用平台起重机而非链式起重机的相关危险。
他们学到了什么？
针对高风险工作（例如将清管器装入到立式或水平清管器发射器），制定并实施特定程序和风险评估。
在程序、危险分析和/或工作安全分析中，应确定所有关键步骤，特别是故障排除和应急计划。
对于关键任务和频率较低的任务，主管和/或工作负责人应进行工作现场核实和验证，以确保工作程序到位、得到工作团队的理解并由工作团队实施。
问问自己或团队成员
为何这类事故会在此处发生？
说明正确装载清管器的过程。如果不起作用该怎么办？
当任务发生变化时，如何验证是否遵循了变更管理（MOC）程序？
如果在我们的工作现场发生了此类事故且有人受伤，该怎么办？
如果发生了事故，你是否会因为没有遵循该程序而受到责备，即使该程序不正确/已过时？
发表日期 01/06/21
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工作范围发生变化后，双向清管器从1.8m的高处掉落 178工作范围发生变化后，双向清管器从1.8m的高处掉落 一个团队正在对一条16英寸管道进行在线检查。该团队偏离了原计划的工作范围，而且没有对新计划进行危险评估。结果，一个物体从1.8米的高处掉落。由于距离最近的工人也在2米开外，因此无人受伤，但该事故很可能致人受伤。
