-
Wat gebeurde er?
Een team voerde een interne inspectie uit van een pijplijn met een doorsnede van 40 cm/16 inch.
Het team probeerde tweemaal de bidirectionele reinigings-pig in het verticale lanceringsstation te laden, maar dat mislukte. Het werk werd stilgelegd.
Later besloten ze de pig in een cassette (grote buis) te laden, die als geleider moest dienen om de pig in het lanceringsstation te laden. Deze werkzaamheden waren niet opgenomen in de oorspronkelijke veiligheidsplanning.
Om verdere vertragingen te voorkomen, gebruikte het team een platformkraan om de pig in de cassette te plaatsen, in plaats van de gebruikelijke kettingtakel. Met twee stroppen bonden ze de cassette aan een balk van het platform.
Een van de stroppen scheurde, waardoor de pig en de cassette (140 kg) van 1,8 meter/6 voet hoogte omlaag vielen en op het dek neerkwamen.
Er waren geen gewonden. De dichtstbijzijnde persoon stond op ongeveer 2 meter afstand van de plaats waar het voorwerp viel.
-
Waarom gebeurde het?
Verantwoordelijkheid van leidinggevenden – afwijking aanvaard:
- Het team week af van het geplande werk.
- Dit kwam door de mislukte pogingen om het oorspronkelijke plan te volgen.
Ontoereikende werkprocedures:
- Het team volgde een ontoereikende procedure voor het inbrengen van de pig in de cassette.
Gevaar niet herkend:
- De gevaren van het gebruik van de kraan in plaats van een kettingtakel werden door het team niet onderkend.
-
Wat hebben ze ervan geleerd?
Voor werkzaamheden met een hoog risico, zoals het laden van een pig in een verticaal of horizontaal lanceringsstation, moeten specifieke procedures en risicobeoordelingen worden ontwikkeld en ingevoerd.
De procedure, de gevarenanalyse en/of de veiligheidsanalyse van het werk moeten alle kritieke stappen bevatten, met name het oplossen van problemen en noodplannen.
Leidinggevenden en/of personen die het werk leiden moeten de werklocatie controleren en valideren. Ze moeten ervoor zorgen dat er werkprocedures aanwezig zijn voor kritische en minder frequente taken en dat de medewerkers deze begrijpen en gebruiken.
-
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Beschrijf de procedure voor het correct laden van een pig. Wat moeten we doen als dit niet werkt?
Hoe controleren we of het management of change – (MOC) proces wordt gevolgd wanneer de taak verandert?
Als zo'n incident zich bij ons zou voordoen en iemand zou gewond raken, wat moeten we dan doen?
Als zich een incident voordoet, heeft u dan het gevoel dat u de schuld zult krijgen omdat u een procedure niet heeft gevolgd, ook al is de procedure onjuist/verouderd?
Toevoegen aan beginscherm
Naam van de inhoud
Selecteer bestaande categorie:
Naam van de inhoud
Nieuwe verzameling
Verzameling bewerken
Wat gebeurde er?
Een team voerde een interne inspectie uit van een pijplijn met een doorsnede van 40 cm/16 inch.
Het team probeerde tweemaal de bidirectionele reinigings-pig in het verticale lanceringsstation te laden, maar dat mislukte. Het werk werd stilgelegd.
Later besloten ze de pig in een cassette (grote buis) te laden, die als geleider moest dienen om de pig in het lanceringsstation te laden. Deze werkzaamheden waren niet opgenomen in de oorspronkelijke veiligheidsplanning.
Om verdere vertragingen te voorkomen, gebruikte het team een platformkraan om de pig in de cassette te plaatsen, in plaats van de gebruikelijke kettingtakel. Met twee stroppen bonden ze de cassette aan een balk van het platform.
Een van de stroppen scheurde, waardoor de pig en de cassette (140 kg) van 1,8 meter/6 voet hoogte omlaag vielen en op het dek neerkwamen.
Er waren geen gewonden. De dichtstbijzijnde persoon stond op ongeveer 2 meter afstand van de plaats waar het voorwerp viel.
Waarom gebeurde het?
Verantwoordelijkheid van leidinggevenden – afwijking aanvaard:
- Het team week af van het geplande werk.
- Dit kwam door de mislukte pogingen om het oorspronkelijke plan te volgen.
Ontoereikende werkprocedures:
- Het team volgde een ontoereikende procedure voor het inbrengen van de pig in de cassette.
Gevaar niet herkend:
- De gevaren van het gebruik van de kraan in plaats van een kettingtakel werden door het team niet onderkend.
Wat hebben ze ervan geleerd?
Voor werkzaamheden met een hoog risico, zoals het laden van een pig in een verticaal of horizontaal lanceringsstation, moeten specifieke procedures en risicobeoordelingen worden ontwikkeld en ingevoerd.
De procedure, de gevarenanalyse en/of de veiligheidsanalyse van het werk moeten alle kritieke stappen bevatten, met name het oplossen van problemen en noodplannen.
Leidinggevenden en/of personen die het werk leiden moeten de werklocatie controleren en valideren. Ze moeten ervoor zorgen dat er werkprocedures aanwezig zijn voor kritische en minder frequente taken en dat de medewerkers deze begrijpen en gebruiken.
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Beschrijf de procedure voor het correct laden van een pig. Wat moeten we doen als dit niet werkt?
Hoe controleren we of het management of change – (MOC) proces wordt gevolgd wanneer de taak verandert?
Als zo'n incident zich bij ons zou voordoen en iemand zou gewond raken, wat moeten we dan doen?
Als zich een incident voordoet, heeft u dan het gevoel dat u de schuld zult krijgen omdat u een procedure niet heeft gevolgd, ook al is de procedure onjuist/verouderd?
Een team voerde een interne inspectie uit van een pijplijn met een doorsnede van 40 cm/16 inch. De medewerkers weken af van het geplande werk zonder dat ze de gevaren die aan het nieuwe plan waren verbonden, hadden beoordeeld. Bij de werkzaamheden viel een voorwerp van een hoogte van 1,8 meter omlaag. Niemand raakte gewond omdat de dichtstbijzijnde medewerkers zich op 2 meter afstand bevonden, maar het incident had grote gevolgen kunnen hebben.
