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O que aconteceu?
Uma equipe estava conduzindo uma inspeção em linha de um oleoduto de 16 polegadas.
A equipe tentou duas vezes carregar o pig de limpeza bidirecional no lançador de pig vertical, mas falhou. O trabalho foi interrompido.
Mais tarde, eles decidiram inserir o pig em um cassete (tubo grande) que seria usado como um guia para carregar o pig no lançador de pig. Isso não foi incluído no planejamento original de segurança do trabalho.
Para evitar mais atrasos, a equipe usou um guindaste de plataforma para inserir o pig no cassete, em vez do guincho de corrente normalmente usado. Eles amarraram o cassete à viga da plataforma usando 2 eslingas.
1 das eslingas se partiu, resultando na queda do pig e do cassete (140 quilogramas) de 1,8 metros/6 pés no convés.
Não houve lesões. A pessoa mais próxima estava a aproximadamente 2 metros de distância do local do objeto caído.
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Por que isso aconteceu?
Responsabilidade da liderança - desvio aceito:
- Equipe desviou-se do escopo do trabalho planejado.
- Isso ocorreu devido às tentativas malsucedidas de seguir o plano original.
Procedimentos operacionais inadequados:
- A equipe seguiu um procedimento inadequado para inserir o pig no cassete.
Perigo não reconhecido:
- Os perigos associados ao uso do guindaste em vez de um guincho de corrente não foram reconhecidos pela equipe.
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O que eles aprenderam?
Procedimentos específicos e avaliações de risco para trabalhos de alto risco, como carregar um pig em um lançador vertical ou horizontal, devem ser desenvolvidos e implementados.
O procedimento, a análise de risco e/ou a análise de segurança do trabalho devem identificar todas as etapas críticas; especialmente resolução de problemas e planos de contingência.
Os supervisores e/ou pessoas que lideram o trabalho devem realizar a verificação e validação do local de trabalho para garantir que os procedimentos de trabalho sejam implementados, compreendidos e usados pelas equipes de trabalho para tarefas críticas e menos frequentes.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim pode acontecer aqui?
Descreva o processo de carregamento correto de um pig. O que devemos fazer se isso não funcionar?
Como verificamos se o gerenciamento de mudanças (MOC) é seguido quando a tarefa muda?
Se tivéssemos um incidente assim e alguém ficasse ferido, o que devemos fazer?
Se um evento ocorreu, você acha que seria culpado por não seguir um procedimento, mesmo que o procedimento estivesse incorreto/desatualizado?
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O que aconteceu?
Uma equipe estava conduzindo uma inspeção em linha de um oleoduto de 16 polegadas.
A equipe tentou duas vezes carregar o pig de limpeza bidirecional no lançador de pig vertical, mas falhou. O trabalho foi interrompido.
Mais tarde, eles decidiram inserir o pig em um cassete (tubo grande) que seria usado como um guia para carregar o pig no lançador de pig. Isso não foi incluído no planejamento original de segurança do trabalho.
Para evitar mais atrasos, a equipe usou um guindaste de plataforma para inserir o pig no cassete, em vez do guincho de corrente normalmente usado. Eles amarraram o cassete à viga da plataforma usando 2 eslingas.
1 das eslingas se partiu, resultando na queda do pig e do cassete (140 quilogramas) de 1,8 metros/6 pés no convés.
Não houve lesões. A pessoa mais próxima estava a aproximadamente 2 metros de distância do local do objeto caído.


Por que isso aconteceu?
Responsabilidade da liderança - desvio aceito:
- Equipe desviou-se do escopo do trabalho planejado.
- Isso ocorreu devido às tentativas malsucedidas de seguir o plano original.
Procedimentos operacionais inadequados:
- A equipe seguiu um procedimento inadequado para inserir o pig no cassete.
Perigo não reconhecido:
- Os perigos associados ao uso do guindaste em vez de um guincho de corrente não foram reconhecidos pela equipe.


O que eles aprenderam?
Procedimentos específicos e avaliações de risco para trabalhos de alto risco, como carregar um pig em um lançador vertical ou horizontal, devem ser desenvolvidos e implementados.
O procedimento, a análise de risco e/ou a análise de segurança do trabalho devem identificar todas as etapas críticas; especialmente resolução de problemas e planos de contingência.
Os supervisores e/ou pessoas que lideram o trabalho devem realizar a verificação e validação do local de trabalho para garantir que os procedimentos de trabalho sejam implementados, compreendidos e usados pelas equipes de trabalho para tarefas críticas e menos frequentes.

Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim pode acontecer aqui?
Descreva o processo de carregamento correto de um pig. O que devemos fazer se isso não funcionar?
Como verificamos se o gerenciamento de mudanças (MOC) é seguido quando a tarefa muda?
Se tivéssemos um incidente assim e alguém ficasse ferido, o que devemos fazer?
Se um evento ocorreu, você acha que seria culpado por não seguir um procedimento, mesmo que o procedimento estivesse incorreto/desatualizado?
Uma equipe estava conduzindo uma inspeção em linha de um oleoduto de 16 polegadas. A tripulação se desviou do escopo do trabalho planejado e não avaliou os perigos associados ao novo plano. Um objeto caiu de uma altura de 1,8 metros. Ninguém ficou ferido, pois os trabalhadores mais próximos estavam a 2 metros de distância, mas o incidente tinha alto potencial.