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¿Qué sucedió?
El personal estaba llevando a cabo una inspección en línea de una tubería de 16 pulgadas.
El personal intentó, en dos ocasiones, cargar la herramienta de limpieza en una trampa lanzadora vertical, pero sin éxito. Se paralizaron los trabajos.
Más tarde, decidieron introducir la herramienta de limpieza en una cassette (tubería grande ) para que sirviera de guía para conseguir cargar el pig en la lanzadera. Esto no se contemplaba en el plan de seguridad para la tarea inicial.
Para evitar más retrasos, el equipo empleó una grúa torre, en vez del polipasto de cadena, más comúnmente usado. Amarraron la cassette a la viga de la plataforma de la grúa utilizando dos eslingas.
Una de las eslingas se movió, y el pig y la cassette (140 kilos) cayeron desde una altura de 1,8 metros/6 pies a la cubierta.
No hubo lesionados. La persona más cercana al lugar del incidente se encontraba a dos metros de donde cayó el objeto.
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¿Por qué sucedió?
Responsabilidad de la dirección - aceptación de cambios no autorizados:
- El equipo de trabajo cambió el alcance del trabajo planificado.
Esto se debió a los intentos sin éxito de seguir el plan original. Procedimientos operativos no adecuados:
- El equipo de trabajo siguió un procedimiento no adecuado para insertar el pig en el cassette.
Peligro no identificado:
- El equipo no reconoció los peligros asociados con usar la grúa en vez del polipasto de cadena.
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¿Qué han aprendido?
Deben desarrollarse e implementarse procedimientos y evaluaciones de riesgo concretas para tareas de alto riesgo, como es cargar un pig en una lanzadera de pigs horizontal o vertical.
El procedimiento, análisis de riesgos y/o análisis de trabajo seguro debería identificar todos los pasos críticos, en especial los relativos a la detección de averías y planes de contingencia.
Los supervisores y/o las personas que están al frente de trabajos deberían llevar a cabo una verificación y validación del lugar del trabajo para garantizar que hay procedimientos de trabajo implementados, y que los equipos los entienden y los usan para tareas críticas y poco frecuentes.
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Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Puede ocurrirnos algo así?
Describa el proceso adecuado para cargar un pig. ¿Qué hacer si no funciona?
¿Cómo verificamos que se ha cumplido la gestión del cambio (MOC, por sus siglas en inglés) cuando cambia una tarea?
Si tenemos un incidente parecido y hay lesionados, ¿cómo deberíamos actuar?
Si ocurre un incidente, ¿sientes que te culparían por no seguir un procedimiento, incluso si el procedimiento es incorrecto/está desactualizado?
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¿Qué sucedió?
El personal estaba llevando a cabo una inspección en línea de una tubería de 16 pulgadas.
El personal intentó, en dos ocasiones, cargar la herramienta de limpieza en una trampa lanzadora vertical, pero sin éxito. Se paralizaron los trabajos.
Más tarde, decidieron introducir la herramienta de limpieza en una cassette (tubería grande ) para que sirviera de guía para conseguir cargar el pig en la lanzadera. Esto no se contemplaba en el plan de seguridad para la tarea inicial.
Para evitar más retrasos, el equipo empleó una grúa torre, en vez del polipasto de cadena, más comúnmente usado. Amarraron la cassette a la viga de la plataforma de la grúa utilizando dos eslingas.
Una de las eslingas se movió, y el pig y la cassette (140 kilos) cayeron desde una altura de 1,8 metros/6 pies a la cubierta.
No hubo lesionados. La persona más cercana al lugar del incidente se encontraba a dos metros de donde cayó el objeto.
¿Por qué sucedió?
Responsabilidad de la dirección - aceptación de cambios no autorizados:
- El equipo de trabajo cambió el alcance del trabajo planificado.
Esto se debió a los intentos sin éxito de seguir el plan original. Procedimientos operativos no adecuados:
- El equipo de trabajo siguió un procedimiento no adecuado para insertar el pig en el cassette.
Peligro no identificado:
- El equipo no reconoció los peligros asociados con usar la grúa en vez del polipasto de cadena.
¿Qué han aprendido?
Deben desarrollarse e implementarse procedimientos y evaluaciones de riesgo concretas para tareas de alto riesgo, como es cargar un pig en una lanzadera de pigs horizontal o vertical.
El procedimiento, análisis de riesgos y/o análisis de trabajo seguro debería identificar todos los pasos críticos, en especial los relativos a la detección de averías y planes de contingencia.
Los supervisores y/o las personas que están al frente de trabajos deberían llevar a cabo una verificación y validación del lugar del trabajo para garantizar que hay procedimientos de trabajo implementados, y que los equipos los entienden y los usan para tareas críticas y poco frecuentes.
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Puede ocurrirnos algo así?
Describa el proceso adecuado para cargar un pig. ¿Qué hacer si no funciona?
¿Cómo verificamos que se ha cumplido la gestión del cambio (MOC, por sus siglas en inglés) cuando cambia una tarea?
Si tenemos un incidente parecido y hay lesionados, ¿cómo deberíamos actuar?
Si ocurre un incidente, ¿sientes que te culparían por no seguir un procedimiento, incluso si el procedimiento es incorrecto/está desactualizado?
El personal estaba llevando a cabo una inspección en línea de una tubería de 16 pulgadas. El personal se desvió del alcance de trabajo planificado, y no evalúo los riesgos asociados con el nuevo plan de trabajo. Un objeto cayó desde una altura de 1,8 metros. Nadie resultó herido, ya que los trabajadores más cercanos se encontraban a 2 metros, pero el incidente fue de alto potencial.
