出現未知的熱膨脹危險，導致油漏至二次容器

在中央油罐區，止回閥和關閉的罐閥之間出現了積液。

止回閥頂部夾具失效，於是，油品被洩漏到二次容器。

卡車司機發現後報告了洩漏事故。

一位元生產專家建議拉下緊急停止開關，來阻止洩漏。

但這沒能觸發壓井作動，洩漏仍在繼續。

然後，該生產專家聯絡了一位現場專家，後者指導他們透過人機界面（HMI）螢幕啟動壓井。

隨後，洩漏停止。

此處的設施設計是這樣的：只有當流向下游的液體被止回閥攔住時，才能進行罐1生產（見圖T-1）。

失效的止回閥的認證壓力為720磅/平方英吋（psi）。未發現可能導致故障的重大缺陷。測試表明，由於熱膨脹，壓力變化高達3400 psi。因此，考慮到外部溫度，管道和閥門壓力約為2000 psi。

積液在升高的外部溫度32℃（華氏90度）的影響下，出現熱膨脹，從而導致止回閥頂部夾具失效。

程序沒有就閥門配置可能產生熱膨脹危險而進行警告。

工作人員也沒有意識到系統中殘留的液體或熱膨脹可能產生的後果。

未在可程式化邏輯控制器中對緊急停止開關進行配置，因此無法啟動壓井。

檢查設施的設計，確認當前所有止回閥的必要性。

確保正確安裝止回閥和截止閥，以消除積液和產生熱膨脹危險的條件。

確保操作程序圍繞閥門配置做出了警告，即後者可能產生積液，引起熱膨脹。

考慮納入熱膨脹定義說明、相關危險以及如何消除這些危險。

確保設備檢驗/測試程序到位，並對緊急停止測試和功能進行驗證。

為什麼會出現這種問題？

如果對設施的設計持有疑問，那麼你將從何處取得所有必要的圖表呢？

我們現在可能面臨哪些熱膨脹危險？

如何改進程序或作業方式，以消除熱膨脹危險？

如何在你的作業現場啟動壓井程序？如何確認它能夠正常運行？