未確認の熱膨張の危険のために二次格納施設に油が流出しました。

何が起こったのですか？

チェックバルブとセントラルタンクバッテリーにある閉じたタンクバルブの間に液体が閉じ込められました。

チェックバルブトップクランプが故障して、二次格納施設に油が流出しました。

トラックの運転手が流出を発見して報告しました。

生産専門担当者が緊急時シャットダウンを引いて流出を止めるように助言しました。

シャットダウンはウェルキルを開始せず、流出が続きました。

そのため、生産専門担当者は、フィールド専門担当者に連絡しました。フィールド専門担当者は、ヒューマン・マシンインターフェース（HMI）画面上でウェルキルを開始する方法を指示しました。

これによって、流出が止まりました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

施設の設計のために、チェックバルブのダウンストリームに液体が閉じ込められることなく、生産がタンク 1（図上の T-1）に入ることができませんでした。

故障したチェックバルブは最大 720 毎平方インチ当たりポンド（psi）まで認証されていました。故障の原因となる材料の欠陥は識別されませんでした。テストによって、熱膨張のために最大 3400 psi の圧力スイングがあったことが分かりました。外気温度を構成するパイプ配管とバルブの圧力は ~ 2000 psi であったと推定されます。

外気温度を構成するパイプ配管とバルブの圧力は ~ 2000 psi であったと推定されます。

手順書では、バルブ構成が熱膨張の危険につながる可能性があることについて警告していませんでした。

担当者は、システム上の閉じ込められた液体とそれに起因する熱膨張を識別しませんでした。

緊急時シャットダウンボタンは、ウェルキルプロセスを開始するようにプログラマブルロジックコントローラ内に設定されていませんでした。

3 基のタンク。ブロックバルブが閉じており、1 つのブロックバルブが開いている 2 基のタンク。

彼らは何を学びましたか？

施設の設計を見直して、すべての既存のチェックバルブが必要かどうかを特定します。

チェックバルブとブロックバルブの正しい配置を確認して、液体が閉じ込められること、および、熱膨張の危険が発生する状態になることを防止します。

液体を閉じ込めて、熱膨張の危険につながる可能性のあるバルブ構成について、作業手順書で警告していることを確認します。

熱膨張、関連する危険を定義する注記、および、その防止方法についての注記を含めることを考慮します。

装置検査/テストプログラムが確立されており、緊急時シャットダウンテストと機能性の検証が含まれていることを確認します

自問自答するか、クルーに質問してください

このようなことが起こる理由は何か？

施設の設計について不確かな場合は、必要な図面をどこで入手できるか？

今日起こりうる熱膨張の危険は何か？

熱膨張の危険を防止するためにできる作業手順や作業方法の改善は何か？

ウェルキルはサイトでどのように開始されているか？ウェルキルが動作することをどのようにして知ることができるか？

何が起こったのですか？

チェックバルブとセントラルタンクバッテリーにある閉じたタンクバルブの間に液体が閉じ込められました。
チェックバルブトップクランプが故障して、二次格納施設に油が流出しました。
トラックの運転手が流出を発見して報告しました。
生産専門担当者が緊急時シャットダウンを引いて流出を止めるように助言しました。
シャットダウンはウェルキルを開始せず、流出が続きました。
そのため、生産専門担当者は、フィールド専門担当者に連絡しました。フィールド専門担当者は、ヒューマン・マシンインターフェース（HMI）画面上でウェルキルを開始する方法を指示しました。
これによって、流出が止まりました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

施設の設計のために、チェックバルブのダウンストリームに液体が閉じ込められることなく、生産がタンク 1（図上の T-1）に入ることができませんでした。
故障したチェックバルブは最大 720 毎平方インチ当たりポンド（psi）まで認証されていました。故障の原因となる材料の欠陥は識別されませんでした。テストによって、熱膨張のために最大 3400 psi の圧力スイングがあったことが分かりました。外気温度を構成するパイプ配管とバルブの圧力は ~ 2000 psi であったと推定されます。
外気温度を構成するパイプ配管とバルブの圧力は ~ 2000 psi であったと推定されます。
手順書では、バルブ構成が熱膨張の危険につながる可能性があることについて警告していませんでした。
担当者は、システム上の閉じ込められた液体とそれに起因する熱膨張を識別しませんでした。
緊急時シャットダウンボタンは、ウェルキルプロセスを開始するようにプログラマブルロジックコントローラ内に設定されていませんでした。
彼らは何を学びましたか？

施設の設計を見直して、すべての既存のチェックバルブが必要かどうかを特定します。
チェックバルブとブロックバルブの正しい配置を確認して、液体が閉じ込められること、および、熱膨張の危険が発生する状態になることを防止します。
液体を閉じ込めて、熱膨張の危険につながる可能性のあるバルブ構成について、作業手順書で警告していることを確認します。
熱膨張、関連する危険を定義する注記、および、その防止方法についての注記を含めることを考慮します。
装置検査/テストプログラムが確立されており、緊急時シャットダウンテストと機能性の検証が含まれていることを確認します
自問自答するか、クルーに質問してください

このようなことが起こる理由は何か？
施設の設計について不確かな場合は、必要な図面をどこで入手できるか？
今日起こりうる熱膨張の危険は何か？
熱膨張の危険を防止するためにできる作業手順や作業方法の改善は何か？
ウェルキルはサイトでどのように開始されているか？ウェルキルが動作することをどのようにして知ることができるか？