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發生了什麼?
事發時,現場正在使用遙控潛水器(ROV)進行海上挖溝作業。
領航員不小心撞到了操縱杆的控制器,啟動了遙控潛水器的工具傾斜功能。
於是,海底挖溝工具被提升到4°。這使得工具深度從 1.17米提高到了1.06米,導致減壓器深度減少。
在交接班時,這一情況有7分鐘沒有被注意到,相當於移動了27米。
雖然這沒有給任何人帶來風險,但這一教訓也適用於其他工作。
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為什麼發生?
缺少防止操縱杆被啟動的控制裝置(例如操縱杆鎖、自動重定開關)。
工具警報的容差範圍太寬(-0.2°到+0.5°)。
在交接班時,沒有停止挖溝作業。
沒有人注意到挖溝機角度的變化——他們在輪班交接的同時,重新啟動了一台崩潰的控制電腦,因此受到了幹擾。
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他們學到了什麼?
確保在交接班期間停止挖溝作業——將操作面板設定為維護模式,以停用操縱杆。
考慮現場操作期間的交接方法以及減少對當前工作的注意力所帶來的影響。
檢查其他可能被意外操作的設備控制,以防止類似事故發生。
確保工人擁有安全完工所需的所有流程、手冊並接受過相關培訓。
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問您自己或您的團隊
你的設備上是否有任何可能在你不知情的情況下被意外碰到的控制裝置?這可能產生什麼影響?
如何透過重新設計或修改控制措施,以防止意外啟動?為此,我們需要遵循怎樣的流程?
在交班期間,你會停止作業嗎?
- 若否,是否應該這樣做?
- 若無法這麼做,那麼你如何將影響降至最低?
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發生了什麼?
事發時,現場正在使用遙控潛水器(ROV)進行海上挖溝作業。
領航員不小心撞到了操縱杆的控制器,啟動了遙控潛水器的工具傾斜功能。
於是,海底挖溝工具被提升到4°。這使得工具深度從 1.17米提高到了1.06米,導致減壓器深度減少。
在交接班時,這一情況有7分鐘沒有被注意到,相當於移動了27米。
雖然這沒有給任何人帶來風險,但這一教訓也適用於其他工作。


為什麼發生?
缺少防止操縱杆被啟動的控制裝置(例如操縱杆鎖、自動重定開關)。
工具警報的容差範圍太寬(-0.2°到+0.5°)。
在交接班時,沒有停止挖溝作業。
沒有人注意到挖溝機角度的變化——他們在輪班交接的同時,重新啟動了一台崩潰的控制電腦,因此受到了幹擾。


他們學到了什麼?
確保在交接班期間停止挖溝作業——將操作面板設定為維護模式,以停用操縱杆。
考慮現場操作期間的交接方法以及減少對當前工作的注意力所帶來的影響。
檢查其他可能被意外操作的設備控制,以防止類似事故發生。
確保工人擁有安全完工所需的所有流程、手冊並接受過相關培訓。

問您自己或您的團隊
你的設備上是否有任何可能在你不知情的情況下被意外碰到的控制裝置?這可能產生什麼影響?
如何透過重新設計或修改控制措施,以防止意外啟動?為此,我們需要遵循怎樣的流程?
在交班期間,你會停止作業嗎?
- 若否,是否應該這樣做?
- 若無法這麼做,那麼你如何將影響降至最低?
發表日期 28/06/22
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現場正在使用遙控潛水器(ROV)進行海上挖溝作業。領航員不小心撞到了操縱杆的控制器,啟動了遙控潛水器的工具傾斜功能,將工具深度從1.17米提高到了1.06米。