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Was ist passiert?
Ein Tauchroboter (ROV) wurde für Offshore-Grabenarbeiten eingesetzt.
Der ROV-Pilot stieß versehentlich gegen den Hebel, mit dem die Neigung des ROV-Werkzeugs eingestellt wird.
Das Unterwasser-Grabenaushubwerkzeug wurde dabei auf 4 Grad angehoben, wodurch die Werkzeugtiefe von 1,17 Meter auf 1,06 Meter gesenkt und damit die Einwirktiefe verringert wurde.
Dieser Vorfall blieb während der Schichtübergabe sieben Minuten lang unbemerkt und entsprach einem Hubweg von 27 Metern.
Obwohl hierdurch niemand gefährdet wurde, sind die Erkenntnisse aus diesem Vorfall auf andere Tätigkeiten übertragbar.
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Warum ist das passiert?
Es gab keine Schutzvorrichtungen, die ein versehentliches Betätigen des Steuerhebels verhindern (z.B. Hebelsperre, Totmannschalter).
Der Toleranzbereich des Werkzeugalarms war zu groß (-0,2 ° bis +0,5 °).
Die Grabenarbeiten wurden während der Schichtübergabe nicht unterbrochen.
Niemand bemerkte den veränderten Winkel des Grabenbaggers – man war abgelenkt, da zeitgleich zur Schichtübergabe ein abgestürzter Steuercomputer neu gestartet wurde.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Stellen Sie sicher, dass Grabenarbeiten während der Schichtübergabe eingestellt werden – schalten Sie die Bedienfelder auf Wartungsmodus, damit die Steuerhebel deaktiviert sind.
Überdenken Sie, ob Übergaben bei laufendem Betrieb anzuraten sind und welche Auswirkungen es hat, wenn keine uneingeschränkte Konzentration auf die laufenden Tätigkeiten gegeben ist.
Überprüfen Sie andere Bedienelemente von Maschinen und Anlagen, die versehentlich betätigt werden könnten, damit ähnliche Vorfälle vermieden werden.
Stellen Sie sicher, dass Mitarbeiter über alle Verfahrensanweisungen und Handbücher verfügen und ausreichend geschult sind, um sicher arbeiten zu können.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Gibt es Bedienelemente an Ihren Maschinen und Anlagen, die versehentlich betätigt werden könnten, ohne dass Sie es bemerken? Welche Auswirkungen könnte das haben?
Wie können wir Bedienelemente besser gestalten oder ändern, sodass sie nicht versehentlich bedient werden können? Welchen Prozess müssen wir dabei befolgen?
Stellen Sie den Betrieb während der Schichtübergabe ein?
- Falls nicht, sollten Sie es vielleicht trotzdem tun?
- Wie können Sie die Auswirkungen minimieren, falls eine Unterbrechung der Arbeiten nicht möglich ist?
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Was ist passiert?
Ein Tauchroboter (ROV) wurde für Offshore-Grabenarbeiten eingesetzt.
Der ROV-Pilot stieß versehentlich gegen den Hebel, mit dem die Neigung des ROV-Werkzeugs eingestellt wird.
Das Unterwasser-Grabenaushubwerkzeug wurde dabei auf 4 Grad angehoben, wodurch die Werkzeugtiefe von 1,17 Meter auf 1,06 Meter gesenkt und damit die Einwirktiefe verringert wurde.
Dieser Vorfall blieb während der Schichtübergabe sieben Minuten lang unbemerkt und entsprach einem Hubweg von 27 Metern.
Obwohl hierdurch niemand gefährdet wurde, sind die Erkenntnisse aus diesem Vorfall auf andere Tätigkeiten übertragbar.
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Warum ist das passiert?
Es gab keine Schutzvorrichtungen, die ein versehentliches Betätigen des Steuerhebels verhindern (z.B. Hebelsperre, Totmannschalter).
Der Toleranzbereich des Werkzeugalarms war zu groß (-0,2 ° bis +0,5 °).
Die Grabenarbeiten wurden während der Schichtübergabe nicht unterbrochen.
Niemand bemerkte den veränderten Winkel des Grabenbaggers – man war abgelenkt, da zeitgleich zur Schichtübergabe ein abgestürzter Steuercomputer neu gestartet wurde.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Stellen Sie sicher, dass Grabenarbeiten während der Schichtübergabe eingestellt werden – schalten Sie die Bedienfelder auf Wartungsmodus, damit die Steuerhebel deaktiviert sind.
Überdenken Sie, ob Übergaben bei laufendem Betrieb anzuraten sind und welche Auswirkungen es hat, wenn keine uneingeschränkte Konzentration auf die laufenden Tätigkeiten gegeben ist.
Überprüfen Sie andere Bedienelemente von Maschinen und Anlagen, die versehentlich betätigt werden könnten, damit ähnliche Vorfälle vermieden werden.
Stellen Sie sicher, dass Mitarbeiter über alle Verfahrensanweisungen und Handbücher verfügen und ausreichend geschult sind, um sicher arbeiten zu können.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Gibt es Bedienelemente an Ihren Maschinen und Anlagen, die versehentlich betätigt werden könnten, ohne dass Sie es bemerken? Welche Auswirkungen könnte das haben?
Wie können wir Bedienelemente besser gestalten oder ändern, sodass sie nicht versehentlich bedient werden können? Welchen Prozess müssen wir dabei befolgen?
Stellen Sie den Betrieb während der Schichtübergabe ein?
- Falls nicht, sollten Sie es vielleicht trotzdem tun?
- Wie können Sie die Auswirkungen minimieren, falls eine Unterbrechung der Arbeiten nicht möglich ist?
Ein Tauchroboter (ROV) wurde für Offshore-Grabenarbeiten eingesetzt. Der ROV-Pilot stieß versehentlich gegen den Hebel, mit dem die Neigung des ROV-Werkzeugs eingestellt wird, wodurch die Werkzeugtiefe von 1,17 m auf 1,06 m verringert wurde.