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发生了什么?
事发时,现场正在使用遥控潜水器(ROV)进行海上挖沟作业。
领航员不小心撞到了操纵杆的控制器,启动了遥控潜水器的工具倾斜功能。
于是,海底挖沟工具被提升到4°。这使得工具深度从 1.17米提高到了1.06米,导致减压器深度减少。
在交接班时,这一情况有7分钟没有被注意到,相当于移动了27米。
虽然这没有给任何人带来风险,但这一教训也适用于其他工作。
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为什么会发生这种情况?
缺少防止操纵杆被激活的控制装置(例如操纵杆锁、自动复位开关)。
工具警报的容差范围太宽(-0.2°到+0.5°)。
在交接班时,没有停止挖沟作业。
没有人注意到挖沟机角度的变化——他们在轮班交接的同时,重新启动了一台崩溃的控制计算机,因此受到了干扰。
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他们学到了什么?
确保在交接班期间停止挖沟作业——将操作面板设置为维护模式,以停用操纵杆。
考虑现场操作期间的交接方法以及减少对当前工作的注意力所带来的影响。
检查其他可能被意外操作的设备控制,以防止类似事故发生。
确保工人拥有安全完工所需的所有程序、手册并接受过相关培训。
-
问问自己或团队成员
你的设备上是否有任何可能在你不知情的情况下被意外碰到的控制装置?这可能产生什么影响?
如何通过重新设计或修改控制措施,以防止意外激活?为此,我们需要遵循怎样的流程?
在交班期间,你会停止作业吗?
- 若否,是否应该这样做?
- 若无法这么做,那么你如何将影响降至最低?
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发生了什么?
事发时,现场正在使用遥控潜水器(ROV)进行海上挖沟作业。
领航员不小心撞到了操纵杆的控制器,启动了遥控潜水器的工具倾斜功能。
于是,海底挖沟工具被提升到4°。这使得工具深度从 1.17米提高到了1.06米,导致减压器深度减少。
在交接班时,这一情况有7分钟没有被注意到,相当于移动了27米。
虽然这没有给任何人带来风险,但这一教训也适用于其他工作。


为什么会发生这种情况?
缺少防止操纵杆被激活的控制装置(例如操纵杆锁、自动复位开关)。
工具警报的容差范围太宽(-0.2°到+0.5°)。
在交接班时,没有停止挖沟作业。
没有人注意到挖沟机角度的变化——他们在轮班交接的同时,重新启动了一台崩溃的控制计算机,因此受到了干扰。


他们学到了什么?
确保在交接班期间停止挖沟作业——将操作面板设置为维护模式,以停用操纵杆。
考虑现场操作期间的交接方法以及减少对当前工作的注意力所带来的影响。
检查其他可能被意外操作的设备控制,以防止类似事故发生。
确保工人拥有安全完工所需的所有程序、手册并接受过相关培训。

问问自己或团队成员
你的设备上是否有任何可能在你不知情的情况下被意外碰到的控制装置?这可能产生什么影响?
如何通过重新设计或修改控制措施,以防止意外激活?为此,我们需要遵循怎样的流程?
在交班期间,你会停止作业吗?
- 若否,是否应该这样做?
- 若无法这么做,那么你如何将影响降至最低?
发表日期 09/06/22
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现场正在使用遥控潜水器(ROV)进行海上挖沟作业。领航员不小心撞到了操纵杆的控制器,启动了遥控潜水器的工具倾斜功能,将工具深度从1.17米提高到了1.06米。