パイロットが不意に、遠隔作業機（ROV）の制御類を押してしまった

何が起こったのですか？

遠隔作業機（ROV）を使用して、沖合での溝掘り作業が行われていました。

パイロットが不意にジョイスティックコントロールに触れたため、ROVのツール傾斜機能が作動しました。

海底の溝掘り工具が4つの段階まで吊り上げられました。この工具は、1.17mから1.06mまでの深さへ工具を引き上げましたが、その結果、ディプレッサー（depressor）の深さが浅くなりました。

この状態が7分間にわたり察知されず、その間にシフトの引き継ぎが行われました。27mの距離を移動したことになります。

これにより誰にもリスクは及びませんでしたが、この教訓は他の活動にも応用可能です。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

ジョイスティックが起動するのを防ぐための制御類（ジョイスティックロック、デッドマンスイッチなど）が存在していませんでした。

器具アラームの許容範囲が広すぎていました（-0.2° ～ +0.5°）。

溝掘り作業は、シフトの引き継ぎが行われる間に停止されることはありませんでした。

溝掘り機の角度の変化に気づく人は誰もいませんでした。彼らは、シフトの引き継ぎと同時に、クラッシュした制御用コンピュータの復旧に気を取られていました。

制御用ジョイスティックの位置 - ジョイスティックが不意に起動されてしまうことを防ぐための制御類が存在していません。

彼らは何を学びましたか？

シフトの引き継ぎの間は、必ず溝掘りの作業を停止させてください。操作パネルをメンテナンスモードに設定し、ジョイスティックを無効化してください。

作業が実施されている間に引き継ぎをいかに行うか、ならびにその間に実施されている作業から注意が逸れてしまわないか検証してください。

類似したインシデントの発生を防ぐため、不意に操作してしまう可能性がある他の装置の制御類も見直してください。

作業を安全に行うため、作業者がすべての手順書やマニュアルを所持し、必要なトレーニングを受けていることを確認してください。

自問自答するか、クルーに質問してください

うっかり気づかずに触れてしまうような制御類が、ご自分の装置にありますか？もしそうしてしまったときの影響として、どのようなものがありますか？

不意の起動を防ぐために、制御類をいかにして設計し直すことができますか？これを行うために、私たちはどのようなプロセスに従う必要がありますか？

シフトの引き継ぎの間に、あなたは作業を停止させますか？

そうでない場合、あなたはそうするべきですか？
それが不可能である場合、あなたはいかにして影響を最小限に抑えることができますか？

何が起こったのですか？

遠隔作業機（ROV）を使用して、沖合での溝掘り作業が行われていました。
パイロットが不意にジョイスティックコントロールに触れたため、ROVのツール傾斜機能が作動しました。
海底の溝掘り工具が4つの段階まで吊り上げられました。この工具は、1.17mから1.06mまでの深さへ工具を引き上げましたが、その結果、ディプレッサー（depressor）の深さが浅くなりました。
この状態が7分間にわたり察知されず、その間にシフトの引き継ぎが行われました。27mの距離を移動したことになります。
これにより誰にもリスクは及びませんでしたが、この教訓は他の活動にも応用可能です。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

ジョイスティックが起動するのを防ぐための制御類（ジョイスティックロック、デッドマンスイッチなど）が存在していませんでした。
器具アラームの許容範囲が広すぎていました（-0.2° ～ +0.5°）。
溝掘り作業は、シフトの引き継ぎが行われる間に停止されることはありませんでした。
溝掘り機の角度の変化に気づく人は誰もいませんでした。彼らは、シフトの引き継ぎと同時に、クラッシュした制御用コンピュータの復旧に気を取られていました。
彼らは何を学びましたか？

シフトの引き継ぎの間は、必ず溝掘りの作業を停止させてください。操作パネルをメンテナンスモードに設定し、ジョイスティックを無効化してください。
作業が実施されている間に引き継ぎをいかに行うか、ならびにその間に実施されている作業から注意が逸れてしまわないか検証してください。
類似したインシデントの発生を防ぐため、不意に操作してしまう可能性がある他の装置の制御類も見直してください。
作業を安全に行うため、作業者がすべての手順書やマニュアルを所持し、必要なトレーニングを受けていることを確認してください。
自問自答するか、クルーに質問してください
うっかり気づかずに触れてしまうような制御類が、ご自分の装置にありますか？もしそうしてしまったときの影響として、どのようなものがありますか？
不意の起動を防ぐために、制御類をいかにして設計し直すことができますか？これを行うために、私たちはどのようなプロセスに従う必要がありますか？
シフトの引き継ぎの間に、あなたは作業を停止させますか？
- そうでない場合、あなたはそうするべきですか？
- それが不可能である場合、あなたはいかにして影響を最小限に抑えることができますか？