-
Wat gebeurde er?
Een op afstand bestuurbare onderwaterrobot (remotely-operated vehicle – ROV) werd gebruikt voor het graven van offshore sleuven.
De operator bediende per ongeluk de joystickbediening, die de gereedschapskantelfunctie van de ROV bediende.
Het graafgereedschap van de onderwaterrobot werd opgetild tot 4 graden. Hierdoor werd de gereedschapsdiepte verhoogd van 1,17 meter tot 1,06 meter, waardoor de diepte van de duikplaat verminderd werd.
Dit bleef 7 minuten onopgemerkt terwijl de overdracht tussen de ploegendiensten plaatsvond en kwam neer op 27 meter verplaatsing.
Ofschoon dit voor niemand een risico vormde, zijn de lessen van toepassing op andere activiteiten.
-
Waarom gebeurde het?
Er waren geen beheersingsmaatregelen om te voorkomen dat de joystick werd geactiveerd (bv. joystickslot, dodemanschakelaar).
Het tolerantiebereik voor het gereedschapsalarm was te breed (-0,2° tot +0,5°).
De graafwerkzaamheden werden niet gestopt tijdens de overdracht tussen ploegdiensten.
Niemand merkte de verandering in de hoek van de graafmachine op – ze waren afgeleid omdat ze een gecrashte besturingscomputer trachtten te herstarten terwijl de overdracht tussen de ploegdiensten plaatsgreep.
-
Wat hebben ze ervan geleerd?
Zorg ervoor dat het graven wordt gestopt tijdens overdrachten tussen ploegdiensten – zet de besturingspanelen in de onderhoudsmodus, opdat de joysticks gedeactiveerd worden.
Overweeg de methode voor overdrachten tijdens lopende werkzaamheden en de implicaties van een verminderde focus op de aan de gang zijnde activiteiten.
Evalueer andere besturingselementen van apparatuur die onbedoeld bediend kunnen worden, teneinde soortgelijke incidenten te voorkomen.
Zorg ervoor dat werknemers over alle procedures, handleidingen en opleiding beschikken die nodig zijn om hun werk veilig te kunnen doen.
-
Stel uzelf of uw team de vraag
Zijn er bedieningselementen op uw apparatuur die u per ongeluk kunt bedienen zonder dat u het weet? Welke impact zou dit kunnen hebben?
Hoe kunnen wij bedieningselementen opnieuw ontwerpen of aanpassen om onbedoelde activering te voorkomen? Welk proces moeten we volgen om dit te doen?
Legt u de werkzaamheden stil tijdens overdracht aan een nieuwe ploegdienst?
- Zo niet, zou u dat moeten doen?
- Indien dit niet mogelijk is, hoe kunt u de impact minimaliseren?
Toevoegen aan beginscherm
Naam van de inhoud
Selecteer bestaande categorie:
Naam van de inhoud
Nieuwe verzameling
Verzameling bewerken
Wat gebeurde er?
Een op afstand bestuurbare onderwaterrobot (remotely-operated vehicle – ROV) werd gebruikt voor het graven van offshore sleuven.
De operator bediende per ongeluk de joystickbediening, die de gereedschapskantelfunctie van de ROV bediende.
Het graafgereedschap van de onderwaterrobot werd opgetild tot 4 graden. Hierdoor werd de gereedschapsdiepte verhoogd van 1,17 meter tot 1,06 meter, waardoor de diepte van de duikplaat verminderd werd.
Dit bleef 7 minuten onopgemerkt terwijl de overdracht tussen de ploegendiensten plaatsvond en kwam neer op 27 meter verplaatsing.
Ofschoon dit voor niemand een risico vormde, zijn de lessen van toepassing op andere activiteiten.
Waarom gebeurde het?
Er waren geen beheersingsmaatregelen om te voorkomen dat de joystick werd geactiveerd (bv. joystickslot, dodemanschakelaar).
Het tolerantiebereik voor het gereedschapsalarm was te breed (-0,2° tot +0,5°).
De graafwerkzaamheden werden niet gestopt tijdens de overdracht tussen ploegdiensten.
Niemand merkte de verandering in de hoek van de graafmachine op – ze waren afgeleid omdat ze een gecrashte besturingscomputer trachtten te herstarten terwijl de overdracht tussen de ploegdiensten plaatsgreep.
Wat hebben ze ervan geleerd?
Zorg ervoor dat het graven wordt gestopt tijdens overdrachten tussen ploegdiensten – zet de besturingspanelen in de onderhoudsmodus, opdat de joysticks gedeactiveerd worden.
Overweeg de methode voor overdrachten tijdens lopende werkzaamheden en de implicaties van een verminderde focus op de aan de gang zijnde activiteiten.
Evalueer andere besturingselementen van apparatuur die onbedoeld bediend kunnen worden, teneinde soortgelijke incidenten te voorkomen.
Zorg ervoor dat werknemers over alle procedures, handleidingen en opleiding beschikken die nodig zijn om hun werk veilig te kunnen doen.
Stel uzelf of uw team de vraag
Zijn er bedieningselementen op uw apparatuur die u per ongeluk kunt bedienen zonder dat u het weet? Welke impact zou dit kunnen hebben?
Hoe kunnen wij bedieningselementen opnieuw ontwerpen of aanpassen om onbedoelde activering te voorkomen? Welk proces moeten we volgen om dit te doen?
Legt u de werkzaamheden stil tijdens overdracht aan een nieuwe ploegdienst?
- Zo niet, zou u dat moeten doen?
- Indien dit niet mogelijk is, hoe kunt u de impact minimaliseren?
Een op afstand bestuurbare onderwaterrobot (remotely-operated vehicle – ROV) werd gebruikt voor het graven van offshore sleuven. De operator bediende per ongeluk de joystickbesturing. Deze bediende de gereedschapskantelfunctie van de ROV, waardoor de diepte van het gereedschap van 1,17 meter tot 1,06 meter werd verhoogd.
