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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un véhicule téléguidé (ROV) était utilisé pour creuser des tranchées en mer.
Le pilote a accidentellement heurté la manette de commande, ce qui a déclenché la fonction d'inclinaison de l’outil du véhicule ROV.
L'outil d'excavation sous-marin a été relevé de 4 degrés. En raison de la profondeur de l’outil qui est passée de 1,17 mètres à 1,06 mètres, la profondeur d’excavation a été réduite.
Ceci est passé inaperçu pendant 7 minutes au cours de la relève d'équipe et a correspondu à 27 mètres de déplacement.
Bien que cela n'ait pas présenté de risque pour quiconque, les leçons à apprendre sont applicables à d'autres activités.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Il n'y avait pas de contrôles pour empêcher de manœuvrer la manette (par exemple, verrou de manette, interrupteur homme mort).
La plage de tolérance d'alarme d'outillage était trop importante (-0,2° à +0,5°).
Le creusement de tranchées n'avait pas été arrêté pendant la relève d'équipe.
Personne n'avait remarqué le changement de l'angle de l’excavatrice - ils étaient distraits car ils étaient en train de redémarrer un ordinateur tombé en panne en même temps que la relève d'équipe.
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Qu'ont-ils appris?
Interrompre les opérations de creusement de tranchées pendant les relèves d'équipes - régler les panneaux de fonctionnement en mode maintenance afin de désactiver les manettes.
Examiner la méthode de passations des consignes (relèves) pendant les opérations en cours et les conséquences d'une réduction de l'attention portée aux activités en cours.
Examiner les autres commandes d’équipements pouvant être activées involontairement afin de prévenir des incidents semblables.
Vérifier que les ouvriers disposent de toutes les procédures, des manuels et de la formation nécessaire pour exécuter leur travail en toute sécurité.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Votre équipement comporte-t-il des commandes qui pourraient être déclenchées accidentellement sans que vous sachiez ? Quelles en seraient les conséquences ?
Comment pouvons-nous reconcevoir ou modifier les commandes pour empêcher une telle activation accidentelle ? Quel processus faut-il suivre pour cela ?
Arrêtez-vous les opérations en cours pendant les relèves d'équipes ?
- Si non, devriez-vous le faire ?
- Si ce n'est pas possible, comment pouvez-vous réduire l'impact ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un véhicule téléguidé (ROV) était utilisé pour creuser des tranchées en mer.
Le pilote a accidentellement heurté la manette de commande, ce qui a déclenché la fonction d'inclinaison de l’outil du véhicule ROV.
L'outil d'excavation sous-marin a été relevé de 4 degrés. En raison de la profondeur de l’outil qui est passée de 1,17 mètres à 1,06 mètres, la profondeur d’excavation a été réduite.
Ceci est passé inaperçu pendant 7 minutes au cours de la relève d'équipe et a correspondu à 27 mètres de déplacement.
Bien que cela n'ait pas présenté de risque pour quiconque, les leçons à apprendre sont applicables à d'autres activités.
Pourquoi cela est-il arrivé?
Il n'y avait pas de contrôles pour empêcher de manœuvrer la manette (par exemple, verrou de manette, interrupteur homme mort).
La plage de tolérance d'alarme d'outillage était trop importante (-0,2° à +0,5°).
Le creusement de tranchées n'avait pas été arrêté pendant la relève d'équipe.
Personne n'avait remarqué le changement de l'angle de l’excavatrice - ils étaient distraits car ils étaient en train de redémarrer un ordinateur tombé en panne en même temps que la relève d'équipe.
Qu'ont-ils appris?
Interrompre les opérations de creusement de tranchées pendant les relèves d'équipes - régler les panneaux de fonctionnement en mode maintenance afin de désactiver les manettes.
Examiner la méthode de passations des consignes (relèves) pendant les opérations en cours et les conséquences d'une réduction de l'attention portée aux activités en cours.
Examiner les autres commandes d’équipements pouvant être activées involontairement afin de prévenir des incidents semblables.
Vérifier que les ouvriers disposent de toutes les procédures, des manuels et de la formation nécessaire pour exécuter leur travail en toute sécurité.
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Votre équipement comporte-t-il des commandes qui pourraient être déclenchées accidentellement sans que vous sachiez ? Quelles en seraient les conséquences ?
Comment pouvons-nous reconcevoir ou modifier les commandes pour empêcher une telle activation accidentelle ? Quel processus faut-il suivre pour cela ?
Arrêtez-vous les opérations en cours pendant les relèves d'équipes ?
- Si non, devriez-vous le faire ?
- Si ce n'est pas possible, comment pouvez-vous réduire l'impact ?
Un véhicule téléguidé (ROV) était utilisé pour creuser des tranchées en mer. Le pilote a accidentellement heurté la manette de commande, ce qui a déclenché la fonction d'inclinaison de l’outil du véhicule ROV, relevant la profondeur de l’outil de 1,17 m à 1,06 m.
