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發生了什麼?
工作人員正在更換7英里長的（8英寸管道並進行水壓測試。
工作人員安裝好了所有帶螺紋的O形圈（TOR）帽，但移除了所有塞子，這是因為培訓中就是這麼對TOR接頭進行水壓測試的。
之後，重新安裝了TOR帽和塞，並對三段管道中的兩段進行了啟動前安全審查。
幾週後，一名工人開始從第三段管道的另一個TOR接頭上取下帽子。
汽油開始從帽子的螺紋中洩漏，然後汽油將帽子推開。
工人關閉下游閥以停止泄漏，並安裝塞子，但在此之前已經有91桶汽油洩漏了。
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為什麼發生?
第三段管道的TOR接頭少了一個塞子。
已移除所有塞子以進行水壓測試，但並非所有塞子都被裝了回去。
只對兩段管道進行了啟動前安全檢查，但沒有對第三段進行審查。
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他們學到了什麼?
必須對所有管道段進行啟動前安全審查（PSSR）。
在任何管道投入使用之前，請確保所有TOR接頭均已安裝塞子。
卸下帽子之前，請確認TOR接頭已安裝塞子。
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問您自己或您的團隊
還可以採取哪些措施？
為何這類事故會在此處發生？
此事故的後果可能是什麼？
為什麼他們沒有完成管道所有部分的啟動前安全審查？
我們如何確保啟動前的安全檢查已100％完成？
我們如何知道TOR接頭已安裝塞子？我們如何發現？
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發表日期 20/12/20
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工作人員正在更換7英里長的8英寸管道並進行水壓測試。汽油開始從帽子的螺紋中洩漏，然後汽油將帽子推開。
