Palam Gelang O Bebenang (TOR) yang hilang mengakibatkan tumpahan

Apakah yang berlaku?

Paip berdiameter 8 inci sepanjang 7 batu diganti dan diuji secara hidrostatik.
Semua penutup gelang O berulir (TOR) dipasang, tetapi semua palamnya dilepaskan, kerana cara ini orang itu dilatih untuk memasang alat uji TOR hidro.
Selepas itu, penutup TOR dan palam dipasang semula dan tinjauan keselamatan pra-permulaan dilakukan pada dua daripada tiga bahagian paip.
Beberapa minggu kemudian seorang pekerja mula melepaskan penutup daripada TOR lain yang sesuai pada bahagian ketiga paip.
Petrol mulai bocor daripada penutup berulir dan kemudian penutup didorong oleh petrol.
Injap hilir ditutup untuk menghentikan aliran, dan palam dipasang, tetapi tidak sebelum 91 tong petrol bocor.
Kenapakah ia berlaku?

Pemasangan TOR pada bahagian ketiga paip tidak mempunyai palam.
Semua palam telah dilepaskan untuk pengujian hidro, tetapi tidak semua dipasang semula.
Ulasan keselamatan pra-permulaan dilakukan untuk dua bahagian paip, tetapi bukan yang ketiga.
Apakah yang telah mereka pelajari?

Ulasan Keselamatan Pra-Permulaan (PSSR) mesti dilakukan di semua bahagian paip.
Pastikan semua kelengkapan TOR telah dipasang palam sebelum saluran paip dipasang.
Pastikan kelengkapan TOR telah dipasang palam sebelum melepaskan penutup.
Tanya diri anda atau krew anda

Apakah tindakan lain yang boleh diambil?
Bagaimanakah perkara seperti ini boleh berlaku di sini?
Apakah kesan daripada kejadian ini?
Mengapakah mereka tidak menyelesaikan tinjauan keselamatan sebelum memulakan di semua bahagian paip?
Bagaimanakah kita memastikan bahawa tinjauan keselamatan pra-permulaan dilakukan 100%?
Bagaimanakah kita tahu bahawa kelengkapan TOR telah dipasang palam? Bagaimanakah kita mengetahui?

Diterbitkan pada 15/04/21 454 Paparan

Paip berdiameter 8 inci sepanjang 7 batu diganti dan diuji secara hidrostatik. Petrol mulai bocor daripada penutup berulir dan kemudian penutup didorong oleh petrol.