ねじ山付きOリング（TOR）プラグが失われたことで流出事故が発生

何が起こったのですか？

7マイル相当の長さの直径8インチのパイプが交換され、流動静力学的テストが行われていました。
すべてのねじ山付きOリング（TOR）キャップが取り付けられていましたが、すべてのプラグが取り外されました。なぜなら、TOR付属品についての流動静力学的テストはこのように実施するようトレーニングで教えられているからです。
その後、TORキャップとプラグが元通りに取り付けられ、始動前安全審査がパイプの3つのセクションのうち2つのセクションで行われました。
数週間後、ある作業員が、パイプの3つ目のセクション上の別のTOR付属品からキャップを外し始めました。
キャップのねじ山を伝ってガソリンが流出し始め、キャップがガソリンの力で押されて外れてしまいました。
流れを止めるために下流のバルブが閉じられ、プラグが装着されました。しかし、すぐに91バレル相当のガソリンが流出しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

パイプの3つ目のセクション上のTOR付属品にプラグがありませんでした。
すべてのプラグが静水圧テストのために取り外されていましたが、すべてが元通りに取り付けられているわけではありませんでした。
パイプの2つのセクションについて始動前安全審査が行われましたが、3つ目のセクションについては行われませんでした。
彼らは何を学びましたか？

パイプのすべてのセクションについて、始動前安全審査（PSSR）を実施しなければなりません。
あらゆるパイプラインを使用し始める前に、すべてのTOR付属品が取り付けられていることを確認してください。
キャップを取り外す前に、TOR付属品のプラグが取り付けられていることを確認してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

その他に、どのような措置が考えられましたか？
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
このインシデントは、どのような結果をもたらしていた可能性がありますか？
パイプのすべてのセクションで、始動前安全審査が完了していない可能性がある理由は何ですか？
始動前安全審査が100%完了していることを確認するには、どうすればよいですか？
TOR付属品のプラグが取り付けられていることを、どのようにして知ることができますか？どのようにして確かめますか？