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发生了什么？
工作人员正在更换7英里长的8英寸管道并进行静水压测试。
所有螺纹O型圈（TOR）帽已安装完毕，但所有的塞子都被移除了，这是工作人员接受的培训就是这么对TOR接头进行水压测试的。
然后，该工作人员重新安装好TOR帽和塞子，并对三段管道中的两段进行了启动前安全审查。
几周后，一名工作人员开始从第三段管道的另一个TOR接头上取下帽子。
汽油开始从帽子的螺纹处泄漏，然后帽子被汽油推开。
工作人员关闭下游阀，以停止泄漏，并安装了塞子，但在此之前已经有91桶汽油泄漏了。
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为什么会发生这种情况？
第三段管道的TOR接头少了一个塞子。
尽管已移除所有塞子，进行静水压测试，但并非所有塞子都被装了回去。
只对两段管道进行了启动前安全审查，但没有对第三段进行审查。
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他们学到了什么？
必须对所有管道段进行启动前安全审查（PSSR）。
在将任何管道投入使用之前，请确保所有TOR接头均已装好塞子。
卸下帽子之前，请确认TOR接头已安装塞子。
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问问自己或团队成员
还可以采取哪些措施？
为何这类事故会在此处发生？
此事故可能产生怎样的后果？
为什么他们没有对所有管段进行启动前安全审查？
我们如何确保启动前安全检查已100％完成？
我们如何知道TOR接头已安装塞子？我们如何发现？
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发表日期 01/06/20
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工作人员正在更换7英里长的8英寸管道并进行静水压测试。这时，汽油开始从帽子的螺纹中泄漏，然后帽子被汽油推开。
