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O que aconteceu?
11km de tubos de 8 polegadas de diâmetro estavam sendo substituídos e testados hidrostaticamente.
Todas as tampas roscadas O-ring foram instaladas, mas todos os tampões foram removidos, pois foi assim que a pessoa foi treinada para realizar testes hidrostáticos nas instalações dos tampões roscados com junta tórica (O-ring).
Posteriormente, as tampas e os tampões roscados O-ring foram reinstalados e as revisões de segurança antes do funcionamento foram realizadas em duas das três seções da tubulação.
Algumas semanas depois, um trabalhador começou a remover a tampa de outra instalação de tampão roscado O-ring na terceira seção da tubulação.
Começou a vazar gasolina da rosca da tampa e, em seguida, a tampa foi ejetada pela gasolina.
A válvula a jusante foi fechada para interromper o fluxo e um tampão foi encaixado, mas não antes do vazamento de 91 barris (14.467 litros) de gasolina.
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Por que isso aconteceu?
Faltava um tampão nas instalações de O-rings roscados na terceira seção da tubulação.
Todos os tampões foram removidos para teste hidráulico, mas nem todos foram reinstalados.
As análises de segurança antes do funcionamento foram feitas em duas seções da tubulação, mas não na terceira.
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O que eles aprenderam?
As revisões de segurança pré-partida (PSSR) devem ser realizadas em todas as seções das tubulações.
Certifique-se de que todas as instalações de O-ring roscado tenham tampões instalados antes de qualquer tubulação ser colocada em serviço.
Confirme se todas as instalações de O-ring roscado têm tampões instalados antes de remover as tampas.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?
Como algo assim poderia acontecer aqui?
Quais poderiam ter sido as consequências desse incidente?
Por que eles não concluíram as revisões de segurança antes do funcionamento em todas as seções do tubo?
Como garantimos que as revisões de segurança pré-partida sejam 100% feitas?
Como sabemos se as instalações de O-rings roscados têm tampões instalados? Como podemos descobrir?
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Publicado em 15/04/21
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11km de tubos de 8 polegadas de diâmetro estavam sendo substituídos e testados hidrostaticamente. Começou a vazar gasolina da rosca da tampa e, em seguida, a tampa foi ejetada pela gasolina.
