Разлив вследствие отсутствия в фитинге TOR пробки с уплотнительным кольцом

Проводились работы по замене и гидравлическому испытанию оборудования трубопровода Ду 8 дюймов (200 мм) длиной 7 миль (11 км).

На всех фитингах TOR резьбовые колпачки были закручены, а пробки с уплотнительным кольцом вывернуты, как предусмотрено порядком обучения работников проведению гидравлических испытаний фитингов TOR.

Затем все колпачки и пробки были возвращены на место, и на двух из трех участках трубопровода были проведены предпусковые осмотры с проверкой безопасности.

Спустя несколько недель рабочий начал снимать колпачок с фитинга TOR на третьем участке трубопровода.

По резьбе колпачка фитинга образовалась утечка бензина, после чего колпачок сорвало напором бензина.

Чтобы остановить утечку, перекрыли задвижку ниже по потоку и ввернули пробку в фитинг, но до этого произошел разлив бензина в объеме 91 барреля (14,5 м³).

В фитинге TOR на третьем участке трубопровода не было пробки.

Перед проведением гидравлического испытания все пробки вывернули, а на место вернули не все.

Предпусковой осмотр с проверкой безопасности был проведен на двух участках трубопровода, а на третьем не проводился.

Предпусковые осмотры с проверкой безопасности необходимо проводить на всех участках трубопровода.

Перед вводом трубопровода в эксплуатацию нужно убедиться в том, что во все фитинги TOR ввернуты пробки.

Перед снятием колпачка фитинга TOR необходимо убедиться в том, что в фитинг ввернута пробка.

Какие еще действия можно было бы предпринять?

Как нечто подобное могло бы случиться у нас?

Каковы могли быть последствия этого происшествия?

Почему в описываемом случае работники могли не выполнить предпусковой осмотр с проверкой безопасности на всех участках трубопровода?

Как обеспечить 100% выполнение предпусковых осмотров с проверкой безопасности?

Как убедиться, что во все фитинги TOR ввернуты пробки? Как это выяснить?