資訊傳達錯誤導致渦輪機不當啟動，危及船隻

發生了什麼?

在同步操作（simops）期間，現場授權啟動了一台渦輪機。這項工作是透過商定的口頭流程向控制中心傳達的。

控制室選擇錯了需要啟動的渦輪機。

被誤啟動的渦輪機上有技術人員正在等待向船隻轉移。當船舶進入安全區時，他們觀察到渦輪機處於啟動狀態。

控制中心接到了通知。船隻停止了靠近。然後，渦輪機被停用並隔離。

為什麼發生?

溝通不暢：

沒有對啟動渦輪機這一指令進行複查。在啟動前，應該由兩個人確認位置（「四眼原則」，也稱為「兩人規則」）。
缺少恢復渦輪機運行的適當流程和實踐——使用口頭命令，而非既定的書面許可流程。

他們學到了什麼?

改進通訊協議，以確保團隊之間的溝通順暢。通訊和資訊共用的流程應該是健全明瞭的。

為渦輪機的控制和隔離制定更為安全的流程。

改進內置系統，以防止錯誤開關。渦輪機應透過控制系統遠端釋放。

展開培訓，讓不同部門和團隊之間（即控制中心和現場操作人員之間）更好地互相配合。

問您自己或您的團隊

我們有哪些通訊協議來確保所有相關方之間的溝通清楚明瞭？

你是否進行了溝通測試，確保它們能夠雙向工作？
如果主要溝通方式在關鍵時刻罷工，你是否有備用溝通計畫？

溝通不暢會導致哪些問題？如何才能防止其發生？

如何改進通訊協議？

發生了什麼?

在同步操作（simops）期間，現場授權啟動了一台渦輪機。這項工作是透過商定的口頭流程向控制中心傳達的。
控制室選擇錯了需要啟動的渦輪機。
被誤啟動的渦輪機上有技術人員正在等待向船隻轉移。當船舶進入安全區時，他們觀察到渦輪機處於啟動狀態。
控制中心接到了通知。船隻停止了靠近。然後，渦輪機被停用並隔離。
為什麼發生?
溝通不暢：
- 沒有對啟動渦輪機這一指令進行複查。在啟動前，應該由兩個人確認位置（「四眼原則」，也稱為「兩人規則」）。
- 缺少恢復渦輪機運行的適當流程和實踐——使用口頭命令，而非既定的書面許可流程。
他們學到了什麼?

改進通訊協議，以確保團隊之間的溝通順暢。通訊和資訊共用的流程應該是健全明瞭的。
為渦輪機的控制和隔離制定更為安全的流程。
改進內置系統，以防止錯誤開關。渦輪機應透過控制系統遠端釋放。
展開培訓，讓不同部門和團隊之間（即控制中心和現場操作人員之間）更好地互相配合。
問您自己或您的團隊
我們有哪些通訊協議來確保所有相關方之間的溝通清楚明瞭？
- 你是否進行了溝通測試，確保它們能夠雙向工作？
- 如果主要溝通方式在關鍵時刻罷工，你是否有備用溝通計畫？
溝通不暢會導致哪些問題？如何才能防止其發生？
如何改進通訊協議？